Le diagnostic de la ménopause

En cas de contraception hormonale, le recours à des dosages hormonaux ou une échographie pelvienne n’est pas recommandé en pratique courante pour décider de l’arrêt de la contraception. Pour établir le diagnostic de ménopause, il faut interrompre le traitement et surveiller la survenue d’une aménorrhée. Durant cette période, une contraception non hormonale pourra être mise en œuvre ; elle sera arrêtée après 12 mois d’aménorrhée confirmant la ménopause. En cas d’antécédent d’hystérectomie sans ovariectomie ou d’endométrectomie suivie d’aménorrhée, le diagnostic de ménopause ne peut être clinique et nécessite des examens complémentaires. Un dosage répété de FSH (≥ 40 UI/l) associé à un estradiol bas (< 20 pg/ml) au moins 3 mois après l’intervention est en faveur d’une ménopause (avis d’expert - AP). Chez les femmes traitées pour un cancer (autre que le sein), la toxicité de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie peut entraîner une aménorrhée. Le délai de reprise des cycles est variable, parfois long, avec des fluctuations ovariennes. Le critère clinique de 12 mois d’aménorrhée ne peut pas être utilisé pour poser un diagnostic avec certitude (AP). Aucun examen complémentaire ne peut être recommandé (AP). En cas d’annexectomie bilatérale ou d’antécédent de radiothérapie centrée sur le pelvis, on peut affirmer que la femme est ménopausée. Dans les autres situations, le diagnostic de ménopause est difficile. En l’absence de certitude, il faut considérer qu’une reprise de l’activité ovarienne est possible, même après un délai long. Il faut être prudent quant au risque de grossesse. Chez une femme traitée pour cancer du sein, rappelons que l’hormonothérapie anti-estrogénique n’est pas gonadotoxique, mais qu’elle peut engendrer des modifications des cycles. La patiente sera considérée comme ménopausée si elle avait 12 mois ou plus d’aménorrhée et plus de 45 ans avant le traitement. Chez les femmes hystérectomisées, on pourra s’aider de bilans hormonaux et d’un faisceau d’arguments cliniques (dont les symptômes climatériques) pour savoir si la patiente est ou non ménopausée (AP). Si au diagnostic de cancer du sein, le statut ménopausique n’est pas connu du fait d’une contraception hormonale, il est préférable de considérer par défaut que la patiente n’est pas ménopausée (AP). Chez les femmes traitées par agonistes de GnRH ou tamoxifène, aucun examen complémentaire (dosages hormonaux, échographie) ne peut être recommandé pour faire le diagnostic de ménopause. Que faire face à des BVM atypiques ? Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est efficace en cas de bouffées vasomotrices (BVM) typiques. Toutes les doses, y compris les faibles doses, d’estradiol et d’EEC sont efficaces pour diminuer la fréquence et la sévérité des BVM, quelle que soit leur voie d’administration ; et il existe un effet dose (NP1 niveau de preuve 1). Tous les types de THM non combiné et combiné sont efficaces (NP2). Des BVM sont considérées comme atypiques, si elles ne cèdent pas au THM (adapté et bien pris), si elles apparaissent ou réapparaissent à distance de la ménopause, si elles se modifient, ou si elles sont associées à d’autres signes fonctionnels tels que céphalées, palpitations, malaises, diarrhées et poussées hypertensives. Toutefois il n’y a pas de consensus sur la définition des BVM atypiques et il n’existe pas d’algorithme diagnostique ni d’arbre décisionnel validé concernant leur prise en charge. Leurs causes sont multiples : médicaments, alcool, pathologies endocriniennes (thyroïde), infecieuses (tuberculose), tumorales (hémopathie Hodgkin), neurologiques, systémiques ou cutanées. L’interrogatoire précise la sémiologie des BVM (fréquence, ho raire, durée, intensité, facteurs déclenchants, signes associés, etc.). L’examen clinique recherche une fièvre, une HTA, des palpitations, une altération de l’état général, une anomalie à l’examen des différents organes y compris les aires ganglionnaires. Un premier bilan est prescrit avec : NFS, VS, LDH, électrophorèse des protéines plasmatiques, TSH, thyrocalcitonine, PTH, calcémie, albuminurie, métanéphrines libres plasmatiques ± complété par un dosage des métanéphrines urinaires sur 24 h et de chromogranine A, glycémie et insulinémie à jeun et postprandiale, ± radiographie du thorax. En deuxième intention et/ou en fonction des points d’appel clinique et du bilan précédent, on pourra prescrire : un dosage d’IGF1, de cortisol libre, une HGPO, une insulinémie, des marqueurs de tumeur carcinoïde (5-HIAA urinaire, sérotonine plasmatique, VIP), un Quantiféron, le dosage de la tryptase, de l’histamine urinaire des 24 h. Des biopsies cutanées ou osseuses, un scanner thoraco-abdomino-pelvien ou ciblé et une consultation spécialisée pourront être demandés en fonction du bilan. Conseils pour l’activité physique Après la ménopause, une activité physique régulière d’intensité modérée (ou faible chez les plus de 70 ans), associée à une diminution de la sédentarité est recommandée pour diminuer la mortalité et le risque cardiovasculaire (grade A). La sédentarité est un facteur de risque de morbi-mortalité, indépendamment du niveau d’activité physique. Après la ménopause en cas de risque d’ostéoporose, il est recommandé de lutter contre la sédentarité et d’avoir une activité physique associant des exercices en charge avec impact et un renforcement musculaire pour réduire le risque de fracture (grade B). Ces exercices préviennent la perte de masse osseuse (et même augmentent légèrement celle-ci). Ils sont plus efficaces avant 60 ans. Il existe une corrélation négative entre la densité minérale osseuse (DMO) du fémur et la sédentarité indépendamment de l’activité physique. L’activité physique a un impact sur la composition corporelle. Des exercices réguliers de type endurance/aérobie (en l’absence de restriction alimentaire) diminuent modérément la masse grasse (NP2) ; ils réduisent surtout la masse grasse viscérale (NP1). Seuls un renforcement musculaire ou un entraînement de type combiné (aérobie/endurance + renforcement musculaire) avec des charges élevées permettent de freiner la perte de masse musculaire (ils pourraient même l’augmenter) (NP1). Par conséquent, il est recommandé (aux femmes ménopausées), de lutter contre la sédentarité, d’augmenter l’activité physique de la vie quotidienne et de pratiquer des activités physiques ou sportives, à raison de 150 min/semaine (5 fois 30 min) d’exercices d’endurance/ aérobie d’intensité modérée ou 3 fois 30 min/semaine d’intensité forte et des exercices de renforcement musculaire au moins 3 fois par semaine. Il faut privilégier les activités cardio-respiratoires à impacts (course à pied, sauts, danse…). Conseils pour l’alimentation La majorité des femmes prennent du poids avant et après l’installation de la ménopause (environ 3,5 kg en 6 ans). L’augmentation du tour de taille est corrélée à l’âge ovarien (en moyenne 5,7 cm entre 42 et 52 ans). On note une augmentation du tissu graisseux abdominal et surtout périviscéral. Plusieurs facteurs concourent à cette prise de poids : diminution du métabolisme de base avec la réduction de la masse maigre, diminution des dépenses énergétiques, facteurs hormonaux, changements alimentaires, facteurs psychologiques, stress… Par ailleurs, diverses pathologies à forte connotation alimentaire émergent à la ménopause ; citons : le syndrome métabolique, le diabète, la dyslipidémie, les pathologies cardiovasculaires, les cancers du sein, de l’endomètre et du colon, l’ostéoporose ou la dégénérescence liée à l’âge. Si le contrôle pondéral peut être bénéfique au plan cardiovasculaire, il ne l’est pas concernant la densité osseuse. Et les régimes restrictifs favorisent l’obésité sarcopénique et peuvent faire entrer la femme dans le cercle vicieux de la restriction cognitive. Il est donc recommandé d’accroître l’activité physique, qui concourt à augmenter la masse maigre et les dépenses énergétiques et d’opérer une réduction modérée et prudente des apports énergétiques glucidiques et lipidiques. Les changements doivent être progressifs, en veillant à maintenir des apports protidiques quotidiens suffisants. L’alimentation doit être variée et régulière. La femme doit avoir un rapport apaisé à son alimentation. Nous continuerons cette série sur les recommandations pour la pratique clinique dans le traitement de la ménopause dans le prochain numéro de Gynécologie & Obstétrique Pratique.