Première consultation de ménopause

D’après une enquête menée auprès de 3 650 femmes en ménopause naturelle confirmée, 87 % ressentent au moins un des symptômes directement liés à cet état hormonal et 67 % au moins un symptôme génito-urinaire*. Les symptômes fonctionnels sont plus fréquents en début de ménopause (93 % chez les femmes de 50-54 ans) alors que les symptômes génito-urinaires affectent une proportion de femmes à peu près similaire, quelle que soit la tranche d’âge (66 % à 69 %). Au-delà des syndromes climatérique et génito-urinaire, l’ostéoporose, qui survient de 10 à 15 ans après l’arrêt des règles, est la pathologie probablement la plus emblématique de la femme après la ménopause. Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont en général plus tardives, mais elles peuvent se développer plus ou moins précocement selon les facteurs de risque présents en début de ménopause. Il a été montré que le risque cumulé à 50 ans de fracture ostéoporotique est de l’ordre de 40 % et de décès par infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral de 45 %. Le risque de cancer du sein, qui est toujours mis en avant lors de la discussion sur le traitement hormonal de la ménopause (THM), ne doit pas être négligé, mais il est beaucoup plus faible que les risques fracturaire et cardiovasculaire (risque cumulé à 50 ans 9 %). La première consultation de ménopause repose essentiellement sur l’interrogatoire, qui permet d’identifier les facteurs de risque fracturaire, cardiovasculaire et oncologique, et de faire le point sur les traitements en cours, le mode de vie de la femme et ses symptômes. L’examen clinique est standard : poids, taille, calcul de l’IMC, mesure du diamètre abdominal (modification de la composition corporelle après la ménopause) et de la pression artérielle (PA), vérification de l’état veineux et de la thyroïde. De même, l’examen gynécologique et mammaire n’est pas spécifique. *Enquête GEMVI-Theramex.    Le risque fracturaire Les examens complémentaires à envisager en première intention sont la mammographie, tous les deux ans dans le cadre du dépistage systématique ou du dépistage individualisé selon les antécédents personnels ou familiaux de la femme, et le bilan glucido-lipidique (glycémie à jeun, cholestérol total, triglycérides, fractionnement lipidique). La mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique à rayons X est recommandée pour l’évaluation du risque d’ostéoporose chez les femmes ménopausées ayant un ou plusieurs facteurs de risque de fracture (grade A) et au cas par cas, lorsque la connaissance de la DMO est susceptible de conditionner la prise en charge des femmes à la ménopause, notamment la balance bénéfice risque d’un traitement hormonal de la ménopause (avis d’expert)**. Cet examen en début de ménopause est prédictif de la survenue de fracture ostéoporotique à 10 ans et même jusqu’à 20 ans. Pour mémoire, les facteurs cliniques de risque et le score FRAX clinique, qu’ils soient utilisés seuls ou en combinaison, ont une faible performance pour prédire une DMO basse (T-score < -2,5). **Recommandations pour la pratique clinique (RPC) 2021 élaborées par le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) et le GEMVI. Le risque cardiovasculaire L’évaluation individuelle du risque cardiovasculaire recommandée lors d’une consultation de ménopause (grade A)* est d’autant plus essentielle que les MCV demeurent la première cause de mortalité chez les femmes en France et dans le monde, et que les femmes sont diagnostiquées avec retard, insuffisamment dépistées et suivies aux trois étapes clés de leur vie hormonale (première contraception, grossesse, ménopause) et moins bien prises en charge que les hommes. Ce risque est stratifié en fonction du nombre de facteurs de risque et de leur poids relatif. Les antécédents d’HTA de la grossesse (HTA gravidique, prééclampsie, HELLP syndrome) et de diabète gestationnel figurent par les facteurs à risques émergents. Pour le dépistage de l’HTA, il faut utiliser plus systématiquement les mesures ambulatoires de PA, en particulier l’automesure à domicile avec la « règle des 3 » (3 mesures le main, 3 le soir pendant 3 jours consécutifs). La moyenne des PA systolique et diastolique doit être inférieure à respectivement 135 mmHg et 85 mmHg, les seuils ambulatoires définissant l’HTA. Si ce n’est pas le cas, on peut envisager une mesure ambulatoire sur 24 h (MAPA), en particulier chez les patientes ayant un syndrome d’apnée du sommeil (SAOS). Globalement, les femmes ménopausées sans facteur de risque et de moins de 60 ans sont à bas risque. Le rôle du gynécologue est d’identifier les facteurs de risque et, en fonction de leur importance, d’adresser la patiente au cardiologue pour une évaluation cardiovasculaire. Les examens complémentaires proposés sont l’échographie-Doppler des troncs supra-aortiques, le score calcique, un test coronaire non invasif comme l’épreuve d’effort (souvent prise en défaut chez la femme), l’échocardiographie d’effort ou dobutamine ou, en deuxième intention, la scintigraphie myocardique d’effort. Le bilan peut aller jusqu’au coroscanner, avec l’avantage chez la femme en début de ménopause de dépister les plaques « molles », qui sont difficiles à évaluer par les tests coronaires non invasifs. Il faut toujours penser au SAOS. *Enquête GEMVI-Theramex.  Les risques carcinologiques Les facteurs de risque de cancer du sein sont également stratifiés en fonction de leur niveau de risque relatif : ≥ 4 (âge, deux antécédents au 1er degré, densité mammaire élevée, lieu de naissance, hyperplasie avec atypie, cancer lobulaire in situ) ; 2-4 (antécédent mère ou sœur, prolifération sans atypie, radiothérapie thoracique, DMO élevée) ; < 2 (niveau scolaire, facteurs reproductifs [date des premières règles, première grossesse à terme, nulliparité, âge de ménopause], obésité, inactivité, hormones exogènes, alcool). Ceux du cancer de l’endomètre sont associés à l’hyperestrogénie endogène (obésité, ménarche précoce, ménopause tardive, infertilité associée à des cycles anovulatoires persistants) ou exogène (estrogènes seuls, tamoxifène). Les facteurs de risque de cancer de l’ovaire comprennent les antécédents familiaux, l’infertilité/induction de l’ovulation, l’obésité, la nulliparité, l’endométriose et la puberté précoce. Les examens complémentaires à demander ne sont pas spécifiques de la première consultation de ménopause (mammographie ± échographie mammaire, test HPV). L’échographie pelvienne n’a pas d’indication systématique. Sa pertinence en termes de dépistage du cancer de l’endomètre et de l’ovaire n’est en effet pas suffisamment élevée pour pouvoir la recommander en dehors d’une symptomatologie évocatrice.