Drospirénone : un nouveau POP en contraception

La drospirénone (DRSP) représente un progestatif à part dans la mesure où il s’agit d’un dérivé de la spironolactone, un antiminéralocoricoïde connu pour son effet antihypertenseur puissant, et doté d’une action anti-androgène et antiprogestérone. La drospirénone, elle, est un agoniste de la progestérone à action antigonadotrope, antiandrogène et animinéralocoricoïde. Elle possède aussi un certain pouvoir natriurétique avec une activité antagoniste partielle de l’aldostérone. Dès 2 à 3 mg par jour, elle exerce une action antigonadotrope vis-à-vis de la LH, mais avec un faible impact sur la FSH, laissant persister une croissance folliculaire partielle. Son effet contraceptif a été prouvé, avec un indice de PEARL à 0,7 très satisfaisant. Son effet anti-androgène se situe à 30 % de l’anti-androgène de référence, le CPA (acétate de cyprotérone), ce qui limite les effets secondaires hyperandrogéniques. Au niveau de l’endomètre, la DRSP fait partie des progestatifs dont l’indice utérotrophique – rapport dose nécessaire à l’inhibition de l’ovulation/dose induisant la transformation sécrétoire – est parmi les meilleurs, ce qui expliquerait sa meilleure tolérance et en particulier la réduction des saignements. Enfin, du fait de sa longue demi-vie, le délai acceptable « d’oubli » de la drospirénone est de 24 heures. Moins de saignements, plus d’observance Le schéma d’administration est innovant, avec 24 comprimés de DRSP en continu suivis de 4 comprimés non actifs afin de limiter les risques d’oubli. À noter que si la DRSP est dosée à 3 mg en association avec un estrogène, elle est prescrite à la dose de 4 mg lorsqu’elle est seule, sa clairance étant alors plus rapide. Son profil pharmacologique est attractif, puisqu’elle diminue les saignements imprévus et surtout les saignements prolongés, ce qui ne peut qu’améliorer la compliance. Dans une étude randomisée vs désogrestrel (DSG), on constate qu’il y a moins de saignements dès l’initiation de la contraception, une diminution des saignements imprévus entre le 2e et le 9e cycle (22,6 vs 33,7 jours, p = 0,0003) ; les saignements prolongés (plus de 15 jours) diminuent au fur et à mesure des cycles pour concerner 12,1 vs 15,7 % des femmes entre le 2e et le 4e cycle, et 2,9 vs 10,9 % du 7e au 9e (p = 0,0003), un bénéfice hautement significatif sur ce qui constitue un des problèmes majeurs avec le DSG. En ce qui concerne les saignements survenant dans l’intervalle libre des 4 jours, ils diminuent avec le temps pour ne plus survenir que chez 20 % des femmes après 9 cycles. De ce fait, on observe 2 fois moins d’arrêts que sous DSG (3,3 vs 6,6 %), 90 % des femmes considérant les saignements comme faibles ou modérés, avec globalement un taux d’arrêt pour saignements sous drospirénone com parable à celui des OP. Autre particularité sous DSG, le taux d’estradiol reste comparable à celui sous POP et COC, expliquant certainement sa bonne tolérance et assurant un niveau suffisant pour la protection osseuse. Une bonne tolérance sur le risque thrombotique veineux et artériel Le risque vasculaire de la contraception hormonale est lié aux estrogènes et non aux progestatifs qui n’ont aucun impact sur les paramètres hémostatiques. Avec les progestatifs purs, on a maintenant assez de recul pour dire qu’il n’y a pas d’augmentation des risques d’AVC, d’IDM, ni du risque thromboembolique veineux, et sur plus de 20 000 cycles, aucune thrombose artérielle ou veineuse n’a été constatée avec la drospirénone, y compris en primo-prescription chez les adolescentes et dans les essais incluant des femmes avec des facteurs de risque cardiovasculaire classiques. Son profil est d’ailleurs favorable sur le risque cardiovasculaire : une étude montre l’absence de modification tensionnelle chez les femmes dont la PA est normale, et chez celles qui ont une PAD/PAS subnormale (≥ 85/130 mmHg), la PA diminue significativement en raison de son action anti-aldostérone. Il n’y a pas d’impact flagrant sur le poids ou l’IMC, le gain de poids après un an étant de 500 g sous DSG et 100 g sous DRSP ! Sécurité d’emploi aussi au niveau de l’endomètre, puisqu’on ne constate pas d’altération de la structure histologique, pas d’hyperplasie et au contraire une réduction de l’épaisseur endométriale de 2,5 mm après 13 cycles, ce qui constitue une des explications de la diminution des saignements. La dysménorrhée est significativement améliorée chez les adolescentes : initialement, 30 % sont légères, 50 % modérées et plus de 21 % sévères pour passer après un an de DRDP à 66 % des jeunes filles sans dysménorrhée et seulement 6,4 % de dysménorrhées modérées ou sévères, ce qui se traduit par une réduction conséquente du recours en antalgiques. Dans une étude multicentrique vs placebo, les effets indésirables les plus fréquents sont l’acné (6,3 %), les céphalées (4 %), les métrorragies (2,7 %), les saignements irréguliers (2,1 %) et une diminution de la libido (1,4 %). Environ 12 % sont sorties de l’étude en raison de ces effets secondaires. On sait aussi que seulement 0,11 % de la dose quotidienne passe dans le lait maternel ; la DRSP peut donc être utilisée pendant l’allaitement. La POP est recommandée chez les femmes à haut risque vasculaire, et avec la DRSP on dispose d’une alternative privilégiée à la COP, y compris en cas d’intolérance à la micropilule ou au DSG. D’autres indications en cas d’acné ou d’autres situations d’hyper androgénie, de syndrome prémenstruel, d’endométriose, d’adénomyose, de ménorragies fonctionnelles sont potentiellement très prometteuses.