Kyste ovarien chez la femme ménopausée – Démarche diagnostique

Échographie pelvienne, pierre angulaire du diagnostic Parmi de nombreuses règles, celle des 1-3-5-7-10 détermine la prise en charge en fonction de la taille du kyste : ainsi en dessous de 3 cm, le kyste est très probablement bénin en l’absence de facteurs de risque, et ce quelle que soit l’échogénicité, au-dessus de 7 cm l’IRM est recommandée, en dessous de 10 cm, le traitement conservateur est possible si le kyste est asymptomatique et en l’absence de facteurs de risque. Dans 90 % des cas, c’est l’échographie systématique qui révèle un kyste ovarien à la ménopause. L’échographie apporte des arguments en faveur d’un kyste d’aspect fonctionnel, ou organique d’aspect bénin, malin ou suspect (masse complexe ou indéterminée) et recherche une ascite. Les éléments en faveur de la bénignité sont l’aspect uniloculaire, la présence d’une composante solide dont le plus grand diamètre est inférieur à 7 mm, un cône d’ombre postérieur, une masse multiloculaire lisse de moins de 10 cm de diamètre, une absence de flux au Doppler couleur et l’absence d’anomalies péritonéales. À l’inverse, une masse irrégulière solide, une ascite, plus de 4 structures papillaires, une masse multiloculaire solide de diamètre supérieur à 10 cm, une forte vascularisation au Doppler sont fortement évocatrices de malignité. Cela amène à définir des masses liquidiennes pures (kyste folliculaire), des masses non liquidiennes pures supposées bénignes (kyste du corps jaune, dermoïde, hémorragique, endométriome) et des masses non strictement liquidiennes potentiellement malignes. L’échographie est suffisante pour caractériser une masse uniloculaire liquidienne pure de < 7 cm et peut suffire en cas de masse uniloculaire non liquidienne pure. L’IRM est recommandée devant une masse supérieure à 7 cm, complexe ou multiloculaire et avant toute intervention, car sa précision diagnostique est meilleure pour les masses de plus de 7 cm. C ’est un examen très sensible, avec une excellente valeur prédictive positive pour les tumeurs malignes qui permet d’évoquer un kyste uniloculaire à paroi fine, un kyste multiloculaire ou mixte et permet le diagnostic spécifique de kyste dermoïde ou d’endométriome. Certains demandent des dosages du Ca125 et/ou de l’HE4. Le Ca125 n’est pas recommandé pour les masses liquidiennes uniloculaires chez les femmes ménopausées, même si plusieurs séries font état d’une très bonne spécificité (91 %) pour l’association Ca125 et échographie. L’algorithme ROMA a une meilleure sensibilité que les marqueurs biologiques seuls pour le diagnostic de malignité, mais on ne peut pas actuellement le recommander. Une surveillance secure La surveillance est indiquée dans un kyste asymptomatique, uniloculaire, liquidien, de moins de 7 cm (10 cm pour certains) ; la question n’est pas tranchée en cas de normalité du Ca125 et/ou HE4. Le suivi échographique est effectué en principe à 3, 6 et 12 mois puis annuellement. Dans ces conditions, le risque de cancer est nul. D’ailleurs le suivi d’une cohorte de 15 735 femmes a montré que la présence de kyste n’est pas associée à une augmentation du risque de cancer de l’ovaire. Au cours de cette surveillance, la décision d’intervenir est prise sur une augmentation significative de taille (rarement, 1 % des cas), l’apparition d’une composante solide (6 à 8 %), un flux Doppler anormal, éventuellement devant l’augmentation d’un marqueur, mais surtout parce que la patiente le souhaite ou pour mauvaise compliance au suivi échographique (30 à 50 % des cas). Un dépistage systématique non recommandé Le screening systématique ne réduit ni la mortalité globale ni la mortalité spécifique au cancer de l’ovaire, et actuellement rien ne permet de prévoir ou diagnostiquer plus tôt le cancer. Par contre, le dépistage échographique induit un très grand nombre de faux positifs (38 chirurgies pour 1 cancer alors que le risque de complications sévères de la chirurgie est de 6 %). Le dépistage par Ca125 induit 4 chirurgies par cancer détecté.