Ovaire polykystique : bien le définir sans en voir partout

Le diagnostic de SOPK étant établi sur l’association de 2 des 3 critères suivants : troubles du cycle, hyperandrogénie et a spect échographique, il dépend donc de la définition de la « normalité » de chaque composante pour ne pas diagnostiquer en excès le SOPK. En effet, le diagnostic en excès est délétère, car il induit une anxiété chez la patiente et des peurs infondées alimentées par des informations erronées ou inadaptées sur internet. Si le diagnostic est posé, il nécessite d’être expliqué avec toutes les nuances à apporter et la réassurance des patientes concernant les retentissements éventuels du SOPK, d’autant que des solutions adaptées existent. Définition des critères du SOPK Troubles du cycle Les troubles du cycle sont très fréquents à la mise en route de l’axe gonadotrope dans les 3 ans qui suivent la puberté. Ils concernent 51 % des adolescentes en fonction les critères de l’OMS : soit des cycles < 21 j ou > 35 j dans la cohorte australienne de Raine (244 adolescentes[1]). La définition des troubles du cycle doit être adaptée à l’âge de la puberté. Elle a fait l’objet d’un consensus à l’ESHRE en 2018(2), où l’anomalie du cycle est définie en fonction des premières règles (PR) (encadré 2). Hyperandrogénie Elle peut être clinique, responsable d’un hirsutisme, d’une acné ou d’une alopécie, ou simplement biologique avec un retentissement très modéré. Dans le SOPK, les signes cliniques d’hyperandrogénie existent généralement depuis la puberté. Un hirsutisme sévère et récent doit faire rechercher une cause tumorale ovarienne ou surrénalienne. Le dosage recommandé est la testostérone totale. La méthode recommandée en attendant la diffusion de la spectrométrie de masse est le dosage radioimmunologique après traitement préalable de l’échantillon (extraction). Cependant, le dosage de la testostérone totale est encore souvent un dosage radio-immunologique direct (sans extraction), plus pratique, mais moins fiable du fait de risque d’interférences. Les normes diffèrent selon le type de dosage. Si la testostérone totale est > 2 fois la normale ou > 2 ng/ml (dosage sans extraction) ou > 1 ng /ml (dosage avec extraction), une cause tumorale doit être recherchée(2). Dans ce cas, le dosage de SDHA est recommandé : un taux > 600 ng/ml est évocateur d’une tumeur surrénalienne. On peut associer au dosage de testostérone totale le dosage de la SHBG permettant de calculer l’index d’androgène libre (FAI)(3) ou prescrire directement un dosage de testostérone biodisponible. En effet, certaines situations modifient le taux de SHBG et donc le dosage de testostérone totale : ainsi, l’obésité diminue la SHBG et l’hyperthyroïdie l’augmente. Critère morphologique La performance des échographes s’est considérablement améliorée ces 20 dernières années, permettant une bien meilleure visibilité des follicules antraux avec des sondes vaginales ayant des fréquences ≥ 8 MHz. Le mode 3D permet, outre le cal cul du volume ovarien, la mesure aisée du compte de follicules antraux (CFA) (figure). Le seuil « normal » de follicules ovariens chez une femme âgée de plus de 18 ans fait l’objet de débats, mais n’est clairement plus celui du consensus de 2003. Certains experts avaient évoqué un seuil de 25(4) sur au moins 1 des 2 ovaires. Le dernier consensus de l’ESHRE de 2018 a fixé le seuil à 20 follicules(1). Le seuil du volume ovarien comme limite supérieure reste inchangé, fixé à 10 ml. Deux situations ne permettent pas d’utiliser les critères échographiques habituels : lorsque l’échographie endovaginale est impossible et chez l’adolescente. Lorsque l’échographie vaginale n’est pas possible, le critère du volume ovarien reste valable par voie sus-pubienne, mais le CFA n’est pas réalisable. Si pour des raisons techniques, par exemple en cas d’obésité, l’échographie sus-pubienne n’est pas précise, l’IRM est plus performante, y compris pour le volume ovarien (figure). L’IRM permet de décrire la morphologie de l’ovaire du SOPK : volume ovarien ≥ 10 ml, nombre de follicules < 9 mm avec un seuil non encore établi de façon formelle, et répartition périphérique des follicules. L’équipe de M. Fondin a retrouvé chez les adolescentes de 11 à 18 ans pubères (55 SOPK comparés à 55 témoins) une très bonne corrélation entre ces 3 critères et le tableau clinique et biologique du SOPK chez l’adolescente. Il a évoqué dans son étude un seuil de follicules < 9 mm de 28 sur un des deux ovaires dans cette population(5). L’IRM peut donc être un outil précieux, notamment en cas de trouble du cycle persistant chez la jeune fille en surpoids ou en cas d’hyperandrogénie. Cependant, dans le cas particulier de l’adolescente, en cas de cycles irréguliers isolés ou d’hyperandrogénie modérée, il n’est pas recommandé de se précipiter pour réaliser les investigations dont le timing devra être discuté avec la patiente. S’il existe des signes en faveur du SOPK sans critère atteint ou en cas d’explorations incomplètes, le risque du SOPK peut être évoqué et sera à réévaluer environ 8 ans après la ménarche(2). AMH L’AMH est sécrétée par les petits follicules antraux. C’est un marqueur établi de la réserve folliculaire, puisque son taux est corrélé à la quantité de follicules dans l’ovaire. Pour cette raison, il a été proposé comme critère de SOPK en substitut éventuel de l’échographie pelvienne. Cependant, le dosage est perfectible et il n’y a pas de norme standardisée, du fait d’une dispersion très importante des valeurs dans la population témoin. De plus, il existe un pic d’AMH variable entre 16 et 25 ans qui pourrait faire évoquer à tort le diagnostic de SOPK. Le taux d’AMH est élevé dans le SOPK, mais il n’est pas possible actuellement d’établir le seuil d’AMH affirmant le diagnostic de SOPK du fait de l’absence de standardisation des dosages d’AMH, et de l’insuffisance des données sur les taux d’AMH selon l’âge et l’ethnie étudiée, en particulier dans une population large de femmes normales. Diagnostic différentiel du SOPK Il se pose surtout en cas d’hyperandrogénie. En cas d’hyperandrogénie modérée, le diagnostic différentiel à rechercher est le bloc en 21-hydroxylase à révélation tardive dont la fréquence dans un groupe de femmes présentant un hirsutisme est estimée de 2 à 6 % selon les études. Il est recherché par le dosage matinal de la 17-OHP en début de phase folliculaire. Ce dosage doit être fait à distance de toute prise de glucocorticoïdes et même d’hydrocortisone. Dans ces conditions, un taux de base > 10 ng/ml affirme le diagnostic. En cas de 17-OHP inférieur à ce seuil, le test au Synacthène® (ACTH) sur la 17-OHP est très utile, car il permet d’améliorer la sensibilité du diagnostic et d’affirmer le déficit en 21-hydroxylase non classique si le pic de 17-OHP est > 10 ng/ml. Le diagnostic confirmé pa r les dos a ges hormonaux doit être complété par une analyse génétique. En effet, près de la moitié des patientes avec un bloc en 21-hydroxylase à révélation tardive sont porteuses d’une anomalie sévère d’un des allèles du gène CYP21B. Cette dernière, si elle est associée à un portage de mutation chez le conjoint, peut donner une forme sévère de cette maladie à la descendance, entraînant une insuffisance surrénale néonatale associée à une ambiguïté sexuelle, ce qui implique un conseil génétique obligatoire. La mise en évidence d’une mutation sévère de CYP21B chez la femme consultant pour hyperandrogénie associée ou non à une infertilité implique donc de rechercher l’existence d’une mutation chez son conjoint (évaluée à 1/60) pour dépister le risque de forme sévère dans la descendance. En cas d’hyperandrogénie sévère, il faut rechercher une cause tumorale, qui peut être ovarienne ou surrénalienne. L’encadré 3 illustre un exemple de tumeur ovarienne responsable d’un hirsutisme sévère et récent, facilement distinguable de l’hirsutisme anc ien et modéré du SOPK. Conclusion Le SOPK est un syndrome hétérogène avec une expression clinique allant de la forme peu symptomatique à la forme complète sévère. Dans la très grande majorité des cas, le diagnostic est aisé en utilisant la définition issue du consensus de Rotterdam « corrigé » (seuil de follicules antraux), et après avoir pensé à rechercher le bloc en 21-hydroxylase responsable d’un tableau d’hyperandrogénie semblable au SOPK. Les critères radiologiques (en échographie comme en IRM) ne sont pas fixés et peuvent évoluer avec les progrèstechnologiques. L’IRM est intéressante, particulièrement dansles cas où l’échographie n’est pas performante (voie endovaginale non possible et obésité). Le diagnostic peut être délicat chez l’adolescente et la jeune adulte, où il faudra savoir l’évoquer sans certitude tout en rassurant, et réévaluer le tableau à distance. En effet, le risque de surdiagnostic existe particulièrement à cette période de vie et peut avoir des conséquences délétères. Après information, il faudra encourager ces jeunes patientes à reconsulter le bon spécialiste à l’occasion d’un arrêt de pilule, d’un désir de grossesse ou de l’aggravation d’une hyperandrogénie. Une fois le diagnostic posé, le médecin a un travail important d’information, en rappelant que des solutions existent pour traiter les conséquences du SOPK, qui sont très variables d’une femme à l’autre selon la sévérité du syndrome.