Périnée et extractions instrumentales

En 2016, il est acquis que : – les extractions instrumentales augmentent le risque de déchirure périnéale de degré 3 ou 4, facteur de risque majeur d’incontinence anale persistante ; – le risque est plus important avec les forceps qu’avec la ventouse ; – il est majoré par l’épisiotomie médiane, courante aux États-Unis. La controverse porte sur deux points : – quelle est l’incidence des déchirures périnéales de degré 3 ou 4 après extraction instrumentale ? La littérature montre des chiffres si différents selon les pays qu’on peut se demander si on parle vraiment de la même chose ; – quelle est l’influence de l’épisiotomie médiolatérale : est-elle protectrice, sans effet, voire aggravante ? L’analyse de ce sujet amène successivement à résumer les données actuelles sur la forme habituelle de l’incontinence anale de la grossesse et du postpartum, qui affecterait environ 20 % des femmes, à discuter la définition et la fréquence des déchirures périnéales de degré 3 ou 4 et à évaluer l’influence de l’épisiotomie sur le risque périnéal. La forme habituelle d’incontinence anale de la grossesse et du post-partum C’est une incontinence modérée, peu invalidante, cotée entre 2 et 3 sur une échelle de 20. Elle se traduit essentiellement par des urgences et une difficulté à retenir les gaz, sans incontinence aux liquides et aux matières. Son incidence serait de l’ordre de 20 % des femmes enceintes et accouchées. Deux points importants doivent être soulignés. • L’incontinence anale apparaît pendant la grossesse et n’est pas ou peu aggravée par l’accouchement. Dans le postpartum, son incidence ne montre pas de différence significative entre les femmes ayant eu une césarienne programmée et celles ayant eu une voie basse sans déchirure périnéale (tableau 1). • Les symptômes diminuent dans l’année qui suit la naissance. À distance, la prévalence de l’incontinence anale dans la population générale ne montre pas de différence entre les nullipares et les femmes ayant eu un ou deux enfants. Ce n’est qu’à partir de trois grossesses qu’on observerait une augmentation minime de la prévalence. Qu’est-ce qu’une déchirure du sphincter anal et quelle est son incidence ? La rupture complète du sphincter anal définit classiquement la déchirure périnéale de degré 3 (muqueuse intacte) ou 4 (muqueuse déchirée). Ses conséquences à long terme sont radicalement différentes du cas précédent. Environ un tiers de ces femmes garde une incontinence anale permanente, avec des symptômes plus sévères que dans la forme habituelle d’incontinence anale de la grossesse et du postpartum. Si on respecte cette définition, l’incidence des déchirures périnéales de degré 3 ou 4 est de l’ordre de 0,5 % des accouchements par voie basse et 2 à 4 % des extractions instrumentales dans les études françaises. À côté de ces déchirures complètes, les études ont montré la grande fréquence des déchirures incomplètes, dites occultes, qui se traduisent par un amincissement localisé du sphincter anal à l’échographie, sans solution de continuité. Ces déchirures occultes surviennent essentiellement après le premier accouchement par voie basse et affecteraient jusqu’à 30 % des primipares dans certaines séries. Cependant, elles ne sont pas associées à une augmentation du risque d’incontinence anale, et leur réparation chirurgicale n’a pas d’intérêt démontré(2). Une étude sur l’incidence des déchirures périnéales de degré 3 ou 4 en 2010 dans 20 pays européens rapporte des taux extraordinairement différents selon les pays (tableau 2). L’incidence rapportée après extraction instrumentale est de 2,2 % en France, mais elle va d’un minimum de 0,5 % en Pologne à un maximum de 14,7 % au Danemark (30 fois plus !). De telles différences paraissent incompatibles avec une définition et une démarche diagnostique uniques. Le plus probable est que le diagnostic est sous-estimé dans certains pays, parce que les praticiens y seraient peu sensibilisés, tandis qu’il est fortement surestimé dans les pays scandinaves où l’on regroupe dans un même cadre les déchirures complètes et incomplètes, alors que leurs conséquences sont très différentes. Ce problème de définition est important car il influence directement le résultat des études cliniques. Il a conduit certains auteurs à recommander un retour de l’épisiotomie systématique dans les extractions instrumentales, et son large recours dans les autres accouchements par voie basse. Influence de l’épisiotomie sur l’incidence des déchirures périnéales complètes Les études françaises sont peu nombreuses, mais elles ont l’avantage de respecter la définition classique des déchirures périnéales et leurs conséquences fonctionnelles. Au CHU de Caen, le taux d’épisiotomies dans les extractions instrumentales par ventouse a baissé de 87 % en 2004 à 33,5 % en 2009, sans augmentation du taux de déchirures périnéales complètes, respectivement 4,2 % en 2004 versus 3,3 % en 2009(4). Pour cette équipe, l’épisiotomie n’est ni protectrice ni aggravante(5). Cette conclusion est partagée par une étude suédoise récente(6). Au CHU de Besançon, la quasi-disparition des épisiotomies (< 1 %) n’a été associée à aucune augmentation d’incidence des déchirures périnéales complètes(7). Une étude suédoise sur près de 58 000 naissances conclut même que l’épisiotomie augmente le risque de déchirure périnéale dans les accouchements spontanés(8). Ce résultat est cohérent avec les conceptions actuelles sur l’anatomie du sphincter anal, qui ne se résume pas à un anneau enserrant le canal anal, mais émet des ramifications antérieures. Une conséquence de cette anatomie est que l’épisiotomie médiolatérale constitue par elle-même une lésion du sphincter anal !