Technique du ganglion sentinelle par fluorescence

La biopsie du ganglion sentinelle (GS) est une technique évaluée depuis de nombreuses années dans les cancers utérins de stade précoce, pour lesquels le risque d’envahissement ganglionnaire est faible. De nombreuses études prospectives (Altagassen 2008, Cormier 2015), dont l’étude Senticol (Lécuru 2011), ont prouvé sa faisabilité, son très bon taux de détection et sa valeur diagnostique excellente en cas de détection bilatérale. La technique permet de mettre en évidence, grâce à l’ultra stadification, des micrométastases et des cellules tumorales isolées fréquemment retrouvées dans les cancers du col précoces, et de détecter des GS dans des territoires non attendus, limitant ainsi le risque de récidive ganglionnaire dans des sites non prélevés, et potentiellement de limiter les complications, notamment lymphatiques, des curages extensifs. La technique combinée associant la détection colorée après injection de bleu patenté et la détection isotopique est celle qui apparaît la meilleure, tant pour la détection que pour limiter le taux de faux négatifs (Van de Lande 2007, Wang 2015). Néanmoins, cette méthode présente des inconvénients notables. L’injection préopératoire d’isotopes nécessite la présence d’un service de médecine nucléaire, pose des problèmes de radioprotection et peut être mal tolérée par les patientes avec une injection en consultation sans anesthésie. L’injection de bleu patenté per opératoire peut engendrer des réactions allergiques, allant jusqu’au choc anaphylactique. Elle est, par ailleurs, associée non seulement à un moindre taux de détection globale et bilatérale, mais également à une moins bonne reproductibilité. La détection du GS par fluorescence apparaît éviter ces écueils et est une technique déjà utilisée depuis longtemps en chirurgie cardio-vasculaire, hépatique et ophtalmologique, de même que pour la mise en évidence de la perfusion d’organes. Elle est en cours d’évaluation dans les cancers utérins depuis quelques années avec des résultats prometteurs (Rossi 2012). Technique de détection par fluorescence Marqueur utilisé Le marqueur utilisé dans la technique du GS par fluorescence est le vert d’indocyanine. Celui-ci a obtenu l’approbation par la FDA en 1959, pour l’injection intraveineuse. Il se lie aux protéines plasmatiques et sa demi-vie est de 3 à 4 minutes. Son excrétion est hépato-biliaire. Source de lumière à infrarouge Le vert d’indocyanine peut être excité par une source de lumière à infrarouges (excitation : 805 nm) et émettre de la fluorescence permettant sa détection (émission : 835 nm). Il existe des sources de lumière à infrarouges cœlioscopiques et la caméra du robot Da Vinci en est également dotée. Détection des GS fluorescents La technique du GS par fluorescence décrite dans les cancers utérins est une détection per opératoire, après injection intracervicale ou plus rarement hystéroscopique de 0,5 ml de vert d’indocyanine, dilué à 250 µg/ml, en début d’intervention après l’induction de l’anesthésie générale. La détection des canaux lymphatiques et des GS se fait avant et après ouverture du péritoine après application du mode fluorescence de la caméra (figures 1 à 3). Figure 1. Détection du GS par fluorescence à péritoine fermé avant l’activation du mode fluorescence. Figure 2. Détection du GS par fluorescence à péritoine fermé après activation du mode fluorescence. Figure 3. Détection du GS par fluorescence à péritoine ouvert après l'activation du mode fluorescence. Détection du GS par fluorescence dans les cancers utérins Peu d’études ont décrit jusqu’alors la technique du GS par fluorescence dans les cancers utérins et la plupart d’entre elles sont des séries rapportant à la fois des cas de cancers du col et de cancers de l’endomètre (tableau). Taux de détection des GS Les études publiées rapportent des taux de détection allant de 82 % à 100 %, avec des taux de détection bilatérale compris entre 47 % et 97 % (Plante 2015).  L’injection hystéroscopique dans les cancers de l’endomètre semble être associée à un taux de détection moindre, comme le montre l’étude de Rossi et coll. avec un taux de détection de 82 % après injection intracervicale et de 33 % après injection hystéroscopique (Rossi 2013). La détection par fluorescence apparaît avoir des taux de détection globale et bilatérale supérieurs à la détection isotopique et colorée. Buda et coll. rapportent des taux de détection par fluorescence, isotopique et au bleu, respectivement de 100 %, 97 % et 89 % (85 %, 58 % et 54 % pour la détection bilatérale) (Buda 2015). How et coll. ont retrouvé les mêmes résultats (How 2015). Imboden et coll. n’ont pas trouvé de différence entre les taux de détection globale par fluorescence comparativement à la détection isotopique ± colorée, mais les taux de détection bilatérale étaient significativement différents en faveur de la technique par fluorescence (95,5 % vs 61 %) (Imboden 2015). Valeur diagnostique La technique du GS par fluorescence apparaît avoir une excellente valeur diagnostique avec des sensibilités de 100 % dans les dernières études publiées. Rossi et coll. ont rapporté un cas de faux négatif dans un cancer de l’endomètre et une injection intracervicale, tandis qu’aucun n’avait été retrouvé dans sa série après injection hystéroscopique (Rossi 2013). Territoires anatomiques des GS La technique par fluorescence semble avoir un intérêt manifeste pour la détection des GS en territoires atypiques et notamment au niveau lombo-aortique. En effet, la détection facilitée à péritoine fermé, à l’inverse de la détection isotopique, en constitue probablement la principale explication.  Avantages de la fluorescence La technique du GS par fluorescence permet de s’affranchir des problèmes d’accès à un service de médecine nucléaire et de radioprotection. Son utilisation est facile, non douloureuse pour les patientes car l’injection est faite au bloc opératoire sous anesthésie générale. L’injection peut être facilement faite plusieurs fois pour augmenter le taux de détection. Le risque allergique est moindre que pour l’injection colorée au bleu. Enfin, la fluorescence permet sans doute de diminuer les coûts de la procédure, même si aucune étude n’a été menée à ce jour. Conclusion Pour conclure, la technique du GS par fluorescence apparaît très prometteuse avec des taux de détection et une valeur diagnostique excellents. La détection facilitée en territoire atypique est très intéressante. Enfin, tous les avantages sus-cités en font une technique probablement amenée à remplacer la technique combinée isotopique et colorée actuelle.