Prendre en charge les difficultés sexuelles liées au cancer du sein et à ses traitements

Quelles sont les dysfonctions sexuelles rencontrées ?   La moitié des femmes interrogées se plaignent d’une baisse de la libido, 35 à 38 % de dyspareunies et 10 à 14 % de trouble de l’image corporelle et d’une atteinte de l’estime de soi(1). Ces troubles persistent sur le long terme, après 5 ans voire jusqu’à 20 ans après les traitements d’après certaines études(2). Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) altère la qualité de vie de 70 % des femmes après un cancer du sein, surtout si elles sont traitées par anti-aromatases. Le SGUM, tel qu’il est défini depuis 2013 par l’International Society for the Study of Women Sexual Health et la North American Menopause Society, comporte un ou plusieurs des symptômes suivants : sécheresse vaginale, sensation d’incon-fort quotidien, de brûlures, d’irritations, troubles sexuels, dysurie, urgenturies et infections urinaires récidivantes. Lors de l’excitation sexuelle, sous l’influence du parasympatique, on observe une vasocongestion des microvaisseaux présents dans le chorion et un transsudat de plasma à la surface du vagin, qui pourra atteindre son maximum au moment de l’orgasme. On observe dans le même temps un allongement et un élargissement des deux tiers supérieurs du vagin, la ballonisation, grâce au fort pouvoir de distension du chorion, riche en fibres d’élastine. Dans un climat pauvre en estrogènes, la muqueuse vaginale atrophique va perdre ses propriétés de transsudation et de ballonisation.   Comment aborder le sujet de la santé sexuelle avec les patientes ?   La santé sexuelle est définie par l’Organisation mondiale de la santé comme un droit, et elle est un paramètre pertinent et valide de la qualité de vie. L’Association française de soins oncologiques de support (Afsos) nous encourage à sensibiliser tous les soignants qui prennent en charge les malades atteints d’un cancer du fait que la santé sexuelle n’est ni un luxe ni un tabou mais un droit des malades et des partenaires (référentiel Cancer, vie et santé sexuelle). Le patient doit se sentir libre de s’exprimer sur le sujet. L’étude VICAN 2 (la vie deux ans après un cancer) publiée par l’Institut national du cancer en 2014 mettait en évidence que seules 15 % des femmes présentant une dysfonction sexuelle après un cancer du sein avaient abordé le sujet de la sexualité avec les soignants, et dans 70 % des cas de leur propre initiative(3). Il existe donc un décalage entre les attentes des patients et la prise en compte des difficultés par les soignants. Dès l’annonce et tout au long du parcours de soins, le soignant pourra saisir l’occasion d’aborder le sujet : – pour informer, prodiguer des conseils préventifs ; – pour rassurer, expliquer, accompagner et orienter la patiente vers une prise en charge spécifique (si besoin), lors des traitements et de la surveillance. Il est dès lors important d’autoriser les soignants, et de leur faciliter, à l’aide d’un prérequis simple, l’abord de la question de la santé et de la qualité de vie sexuelle des malades (et du couple). De nombreux supports d’information peuvent être mis à disposition (brochures, plaquettes des sociétés savantes ou des associations, etc.).   Différents niveaux de prise en charge   La prise en charge sexologique est multidisciplinaire. L’évaluation MPSC (médical, psychologique, social, couple) est un modèle qui peut être utilisé pour tâcher de ne pas méconnaître les difficultés et pour permettre une prise en charge globale, pas seulement symptomatique (figure 1). Figure 1. Évaluation MPSC en sexologie (d’après P. Lopès, Manuel de sexologie, Elsevier Masson, 4e éd., 2022).   En parallèle d’une prise en charge thérapeutique pour atrophie vaginale, on pourra encourager la patiente à enrichir son imaginaire érotique, à améliorer la communication dans son couple, à pratiquer une activité physique pour améliorer l’estime de soi, à consulter un psychologue après une annonce de cancer vécue de façon traumatique, etc. Le désir sexuel est l’anticipation mentale positive d’un contact sexuel associé à l’éveil du réflexe d’excitation génitale. Expliquer le fonctionnement hormonal et le fonctionnement du système de récompense peut aider la patiente qui souffre d’une baisse de la libido. Chez l’être humain, le comportement sexuel n’est plus un comportement de reproduction mais est devenu un comportement érotique. Au cours de l’évolution, l’importance et l’influence des hormones et des phéromones sur le comportement sexuel a diminué. Au contraire, l’importance des récompenses est devenue majeure, avec une sexualité orientée vers la recherche du plaisir. La sexualité est donc moins hormonale et plus corticale : importance des apprentissages et de la culture (croyances, jugements de valeur, éducation...). Deux axes apparaissent alors pour favoriser le désir sexuel : trouver/retrouver du plaisir sexuel et lutter absolument contre les dyspareunies, qui passe parfois par un interdit temporaire de la pénétration vaginale, et travailler sur les cognitions. La patiente sera encouragée à explorer les cinq sens et à enrichir son imaginaire érotique (autoriser les fantasmes, proposer des lectures érotiques, podcasts, etc.). Pour lutter contre les dyspareunies liées à la sécheresse vaginale, il s’agira de prescrire en première intention un lubrifiant, des hydratants vaginaux – sous la forme de crème ou d’ovule d’acide hyaluronique ou de polycarbophiles – et des probiotiques, en expliquant que leur utilisation doit être régulière et prolongée au long cours. En deuxième intention, l’utilisation d’un traitement hormonal local – sous la forme en France de spécialités à base d’estriol ou de promestriène – se discutera au cas par cas. L’absorption est possible, surtout au début de l’utilisation quand l’épithélium est atrophique, mais l’effet systémique est très limité. Les limites des études seront expliquées aux patientes, par principe de prudence, mais le prescripteur saura être rassurant, notamment pour celles protégées par le tamoxifène. Une rééducation pelvi-périnéale peut être d’une grande aide chez certaines : rééducation proprioceptive pelvienne, travail de la bascule du bassin, de la respiration abdominale, massages du périnée, voire utilisation de la radio-fréquence pour stimuler et assouplir l’entrée du vagin. Dans un deuxième temps, après réflexion et information de la patiente sur les risques des différentes techniques et sur les limites des études, on pourra proposer des traitements physiques pour booster la régénération cellulaire : laser CO2, laser Erbium YAG, photobiomodulation, etc. Certaines équipes proposent des injections d’acide hyaluronique ou de graisse autologue à l’entrée du vagin, intéressantes pour les patientes qui sont en cours de reconstruction mammaire, en consultation et sous anesthésie locale. Il existe dans notre société une idéologie du corps sain et performant. Les remaniements corporels liés au cancer et à ses traitements sont souvent complexes et rapides, laissant peu de temps pour penser le réaménagement psychique de l’image corporelle. Le processus de deuil de l’ancien corps est long. La patiente peut avoir un sentiment de trahison de son corps, de perte de confiance corporelle. De plus, le corps n’est plus un objet de désir mais devient un objet de soin. Le professionnel de santé doit avoir à cœur d’accompagner la patiente dans sa réappropriation corporelle, par le regard qu’il lui porte, et en l’aidant à verbaliser. L’activité physique, les massages, la sophrologie, le yoga, la méditation sont autant de moyens qui peuvent aider la patiente dans ce processus de réappropriation corporelle. Les patientes souffrant de troubles de l’estime de soi pourront être aidées par les psychologues, mais aussi par un accompagnement à la reprise du travail, par des associations de patientes, des groupes de paroles, des coachs sportifs, etc. Figure 2. Évolution des principaux facteurs neurobiologiques qui contrôlent le comportement sexuel des mammifères, selon les travaux de S. Wunsh(4). L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cet article.