Curage lomboaortique : la voie rétropéritonéale

La technique opératoire que nous préconisons est celle d’un abord rétropéritonéal qui permet de disséquer aisément les chaînes ganglionnaires concernées et d’ainsi obtenir une évaluation de bonne qualité. Les progrès de la laparoscopie permettent, grâce au développement des techniques opératoires ainsi que des techniques endoscopiques, la réalisation de gestes opératoires de plus en plus compliqués par cette approche mini-invasive. C’est ainsi qu’ont été réalisés, à la fin des années 1980, les premiers curages pelviens puis, au cours des années 1990, des curages plus extensifs en particulier au niveau lomboaortique par voie laparoscopique. Les bénéfices de l’approche laparoscopique sont particulièrement notables pour ce type de gestes opératoires. Comparativement aux techniques traditionnelles par laparotomie, la morbidité per opératoire et postopératoire est réduite. De même, la durée d’hospitalisation est diminuée et les séquelles adhérentielles limitées, ce qui permet de mettre en place rapidement et dans des conditions optimales des traitements carcinologiques efficaces et de morbidité limitée. Bien que pour le moment les études soient relativement limitées en nombre et en suivi, l’utilisation des techniques laparoscopiques, dans le cadre de la cancérologie, n’est pas associée a priori à une aggravation du pronostic, à la condition que l’indication soit bien posée. De plus, la réalisation de ces traitements permet de mieux cibler l’extension tumorale et ainsi d’adapter la prise en charge de la patiente de manière optimale. Si les premiers curages lomboaortiques laparoscopiques ont été décrits par un abord classique transpéritonéal, cette approche a rapidement été concurrencée par le développement de l’abord rétropéritonéal. Il est d’ailleurs à noter que ces variations d’approche existaient déjà par la voie laparotomique. L’abord rétropéritonéal a l’inconvénient d’être moins anatomique dans ses premiers temps opératoires ; en revanche, la dissection ultérieure est plus aisée et surtout moins gênée par l’intestin ainsi que par la morphologie de la patiente(1).   Technique du curage par voie rétropéritonéale   L’abord laparoscopique rétropéritonéal nécessite une patiente en installation classique pour une chirurgie laparoscopique gynécologique (la patiente est à plat, les jambes légèrement écartées sur des étriers). Après induction de l’anesthésie, l’intervention débute par une laparoscopie par voie transombilicale afin de vérifier le statut abdominal et pelvien et de réaliser une cytologie du liquide péritonéal. En effet, en cas de signes patents d’atteinte péritonéale par le carcinome, l’indication d’un curage ganglionnaire lomboaortique sera remise en cause. Le trocart ombilical est laissé ensuite en place. Il sera gardé ouvert dans les temps ultérieurs de l’intervention afin d’évacuer le CO2 qui pourrait migrer dans la cavité péritonéale à partir de l’abord rétropéritonéal. L’abord de l’espace rétropéritonéal se fait au niveau de la fosse iliaque gauche, sur une ligne allant de l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure. Une incision cutanée de 2 cm est réalisée à environ un tiers de l’épine iliaque antéro-supérieure et deux tiers de l’ombilic. La dissection est réalisée comme pour une « open laparoscopie » jusqu’au niveau du plan péritonéal, qui n’est pas ouvert mais décollé de l’espace pariétal par des mouvements d’essuie-glace réalisés au doigt. Une fois les espaces pré- et rétropéritonéal largement décollés, un trocart de laparoscopie est introduit dans l’incision et l’espace rétropéritonéal est insufflé. La dissection de cet espace fait appel à deux ou trois trocarts opérateurs : deux situés au niveau du flanc gauche sur la ligne axillaire antérieure ou la ligne axillaire moyenne, et éventuellement un autre trocart en sus-pubien latéralisé à gauche (figure 1).   Figure 1. Vue extérieure du positionnement de la patiente et de l’emplacement des différents trocarts pour l’abord rétropéritonéal laparoscopique du territoire lomboaortique. La tête de la patiente est située sur la droite, le territoire visualisé correspond au flanc gauche de la patiente.   La première étape consiste à repérer le muscle psoas gauche qui va permettre de guider pour les temps ultérieurs de la dissection. On va décoller l’espace péritonéal du muscle psoas, identifier les vaisseaux iliaques communs et le croisement des vaisseaux gonadiques gauches avec ces vaisseaux iliaques (figure 2).   Figure 2. Vue initiale de l'espace rétropéritonéal. Visualisation de l'artère iliaque commune gauche et au-dessus de l'uretère gauche. La dissection se fera entre ces 2 repères.   Les vaisseaux gonadiques et l’uretère gauche sont refoulés vers le haut afin d’aborder l’espace ganglionnaire iliaque commun et latéroaortique. On progresse, ensuite, le long de l’aorte, on identifie l’émergence de l’artère mésentérique inférieure puis la dissection est menée de manière craniale jusqu’à visualiser la veine rénale gauche. On peut alors disséquer les territoires ganglionnaires iliaques communs gauches et latéro-aortique. Cette dissection doit être prudente, surtout lorsqu’on approche de l’étage supra mésentérique. En effet, des variations anatomiques sont fréquentes dans ce territoire avec parfois de volumineuses veines lombaires, une veine rénale gauche rétro-aortique ou d’autres anomalies veineuses (figure 3). L’étape suivante consiste à prélever les ganglions interaortico-cave supra- et inframésentériques ainsi que les éventuels ganglions rétroaortiques. On résèque aussi le territoire pré-sacré. Puis on passe au territoire iliaque commun côté droit ainsi qu’au territoire précave et latérocave supra- et inframésentérique. La dissection peut ainsi être menée aisément des bifurcations des vaisseaux iliaques jusqu’à la veine rénale gauche avec une dissection quasi complète dans ces territoires grâce à l’abord rétropéritonéal et à la magnification offerte par la laparoscopie (figures 4, 5 et 6).   Figure 3. Variante anatomique du territoire lomboaortique supramésentérique avec identification d’une volumineuse veine lombaire gauche. Figure 4. Vue finale du territoire lomboaortique après curage complet. Identification de la face latérale gauche de l’aorte et de l’origine de l’artère mésentérique inférieure. Figure 5. Vue finale du territoire lomboaortique supramésentérique. Identification de la face latérale gauche de l’aorte, de l’origine de l’artère mésentérique inférieure, de l’origine de l’artère rénale gauche, de la veine rénale gauche et de la terminaison de la veine gonadique gauche. Figure 6. Vue finale du territoire lomboaortique supramésentérique. Identification de la face latérale gauche de l’aorte, de la veine rénale gauche, de la veine cave et de la terminaison de la veine gonadique droite.   Après vérification de l’hémostase, l’espace rétropéritonéal est drainé dans le péritoine par une large ouverture de ce dernier au niveau de la fosse iliaque gauche. Ce drainage a pour but de diminuer le risque de lymphocèles résiduelles liées au geste de curage lomboaortique. Les incisions pariétales sont fermées et les pièces opératoires envoyées pour un examen anatomopathologique définitif. Ce geste opératoire peut être associé à d’autres gestes complémentaires par laparoscopie : curage ganglionnaire pelvien, hystérectomie plus ou moins élargie, omentectomie, etc.   Morbidité du curage lomboaortique laparoscopique    Notre expérience, portant sur 271 interventions réalisées selon cette approche, permet de donnerles éléments ci-dessous. • Les complications périopératoires Elles sont relativement réduites. Des plaies vasculaires ont été observées (5 cas dans notre expérience, soit 2 %). Ces plaies ont nécessité des conversions en laparotomie dans 3 des 5 cas et des transfusions chez deux patientes. Il est à noter que ces plaies ont été essentiellement observées lors des premières interventions pratiquées et/ou par des opérateurs peu entraînés à la technique. La durée opératoire moyenne est d’un peu plus de 2 heures. La durée d’hospitalisation est d’un peu moins de 2 jours, la plupart des patientes sortant soit le lendemain, soit le surlendemain de l’intervention. • Les complications postopératoires Elles sont essentiellement marquées par les lymphocèles. Malgré la réalisation en fin d’intervention d’une large ouverture de l’espace rétropéritonéal, des lymphocèles sont fréquemment observées au contrôle radiologique postopératoire. Cependant, il est à noter que celles-ci sont rarement symptomatiques. Un drainage chirurgical et/ou une marsupialisation de la lymphocèle ont ainsi été réalisés dans 6 cas (2 %). Les autres complications postopératoires sont rares (8 cas, 3 %), et le plus souvent liées au contexte opératoire : 1 cas d’accident vasculaire cérébral transitoire chez une patiente de 79 ans, 1 dissection secondaire d’un anévrysme de l’artère hypogastrique droite traitée chirurgicalement, 1 tableau infectieux intra-abdominal ayant bien répondu à une antibiothérapie, 2 cas de drainage postopératoire d’hématome et 3 infections urinaires. Cependant nous avons observé 2 cas (1 %) d’ascite chyleuse. Cette pathologie est très certainement liée à une blessure de la citerne de Pecquet ou d’une de ses branches principales. Cela peut être observé lors de variations anatomiques de cette citerne en position très caudale. Ces 2 cas d’ascite chyleuse ont nécessité des ponctions itératives et ont guéri grâce à un régime adapté en quelques semaines.   Indications   Le but de cette intervention chirurgicale est de déterminer le statut ganglionnaire dans des conditions où l’apport des autres explorations, en particulier radiologiques, reste limité. Ainsi, malgré les progrès de l’imagerie, la détermination d’une atteinte ganglionnaire par une tumeur cancéreuse, ou son absence, reste d’une appréciation très médiocre par des examens tels que le scanner ou l’IRM. Le développement du TEP-scan a permis d’améliorer la valeur prédictive de l’imagerie dans la détermination du statut ganglionnaire. Cependant, de nombreuses études actuelles confirment que le TEP-scan, s’il présente très peu de faux positifs, a malheureusement des faux négatifs en relation avec des atteintes ganglionnaires de petites tailles (dépôts tumoraux en moyenne < 5 mm)(2). Aussi, la réalisation d’une intervention chirurgicale telle que le curage lomboaortique laparoscopique reste pertinente afin de déterminer le statut anatomopathologique de ganglions lorsque le TEP-scan est négatif dans ce territoire ganglionnaire. Cette évaluation chirurgicale a un impact pronostique et/ou thérapeutique important en cas de détermination d’une atteinte ganglionnaire métastatique de petite taille (dépôts tumoraux de < 5 mm)(3,4). Ainsi, l’évaluation ganglionnaire laparoscopique de l’étage lomboaortique bénéficie d’indications dans le cadre de l’urologie et de la chirurgie digestive. En gynécologie, plusieurs indications ont été identifiées.   Dans le cadre des cancers du col utérin   En cas de cancer du col utérin avancé (> 4 cm de diamètre) et/ou d’envahissement ganglionnaire pelvien authentifié, de nombreuses équipes proposent la détermination du statut ganglionnaire lomboaortique par l’utilisation du curage lomboaortique laparoscopique dans le cadre d’une stadification initiale(3,5). L’intérêt de cette approche est de pouvoir mieux déterminer les territoires d’irradiation à réaliser dans la prise en charge par radiochimiothérapie de ces cancers avancés. Ainsi, en l’absence d’atteinte ganglionnaire authentifiée à la laparoscopie au niveau de l’étage lomboaortique, seule une radiochimiothérapie pelvienne est pratiquée. En revanche, en cas d’extension confirmée au niveau lomboaortique, des grands champs d’irradiation associés à une chimiothérapie de potentialisation seront proposés. L’autre élément intéressant dans le cadre de cette prise en charge thérapeutique est en relation avec les données de survie de ces patientes. En effet, plusieurs études(4) ont montré que ce curage lomboaortique permet d’améliorer la survie des patientes qui présentaient un faible envahissement ganglionnaire (< 5 mm d’atteinte tumorale). Ainsi, les patientes présentant ces atteintes ganglionnaires limitées ont un pronostic similaire aux patientes N0. Cependant ce geste chirurgical possède une morbidité, certes réduite, mais potentielle ; les indications doivent donc être bien cernées. Ainsi, si l’indication semble tout à fait pertinente en cas d’extension ganglionnaire pelvienne (soit prouvée histologiquement, soit authentifiée au TEP-scan) et, en l’absence d’extension patente à l’étage lomboaortique aux explorations préliminaires, elle reste plus discutable en l’absence d’extension ganglionnaire évidente au niveau pelvien. Dans ce cas, le rapport bénéfices/risques de l’intervention doit être débattu.   Dans le cadre des cancers endométriaux   Des modifications thérapeutiques ont été proposées au cours des dernières années à la suite de plusieurs publications évaluant l’impact pronostique et thérapeutique des curages pelviens et lomboaortiques(5-7). Ainsi, la place des curages pelviens a été réduite, en particulier en cas de cancer de l’endomètre de bon pronostic (faible grade et faible degré d’invasion myométriale) et de stade FIGO limité. En revanche, la place des curages lomboaortiques a été renforcée dans la prise en charge de formes plus avancées et plus agressives de cancers endométriaux. Ainsi, il est actuellement recommandé de réaliser une prise en charge chirurgicale initiale par hystérectomie non conservatrice avec un curage pelvien et lomboaortique, de préférence par laparoscopie, en cas de lésions de grade III et de stade I ou de lésions de grade II, stade IB. Dans ce cadre, le curage lomboaortique fait partie d’une prise en charge chirurgicale globale comportant une laparoscopie initiale avec évaluation des surfaces péritonéales et recherche d’une extension intra-abdominale de la tumeur endométriale, réalisation d’une cytologie péritonéale, puis pratique du curage lomboaortique par voie laparoscopique rétropéritonéale complété par un curage pelvien bilatéral par voie intrapéritonéale et finalement une hystérectomie non conservatrice par voie laparoscopique pure ou laparoscopicovaginale.   Autres indications en gynécologie   D’autres indications potentielles sont réalisées aussi par les équipes entraînées à cette intervention. Ainsi, dans les cancers ovariens débutants, une restadification par laparoscopie peut être envisagée lors de la découverte fortuite d’un cancer ovarien de stade précoce (stade I). Cette re stadification laparoscopique comporterait différents temps opératoires : laparoscopie par voie intrapéritonéale avec exploration des surfaces péritonéales + cytologie du liquide péritonéal, curage lomboaortique par laparoscopie rétropéritonéale, puis curage pelvien par voie intra péritonéale associé à une omentectomie et à d’éventuels gestes complémentaires de type appendicectomie, annexectomie ou hystérectomie. Les études, bien qu’en nombre limité de patientes, montrent un intérêt non négligeable à cette restadification qui permet de mieux caractériser le stade final de la malade ovarienne et, à partir de là, d’adapter au mieux les traitements. D’autres indications potentielles sont occasionnellement pratiquées, telles que la stadification de cancers du vagin avant traitement par radiothérapie, et l’évaluation préthérapeutique de récidives pelviennes de cancer gynécologique. Dans ce cadre particulier de récidives, avant d’envisager un geste thérapeutique parfois très lourd à type d’exentération, une exploration laparoscopique avec un éventuel curage lomboaortique peut permettre de sélectionner les patientes pour lesquelles les chances de guérison par un acte chirurgical important sont satisfaisantes (patientes N-en lomboaortique).