Indications, technique et surveillance du pessaire

Épidémiologie   Les prolapsus génitaux sont plus fréquents et de stades plus avancés au fur et à mesure que l’âge des femmes augmente(1). Les prolapsus de la femme très âgée sont théoriquement moins gênants lorsque la patiente est très sédentaire car les hyperpressions abdominales à l’origine de l’extériorisation du prolapsus sont moins fréquentes. Cependant, la gêne psychologique et les troubles associés, notamment urinaires, peuvent entraîner un repli sur soi et l’évitement d’activités sociales ayant pour résultante un syndrome dépressif et l’apparition d’une dépendance.   Indications   • Première situation : la demande de prise en charge émane de la patiente qui se plaint de symptômes en relation avec le prolapsus génital. Nous devons alors nous poser la question de la possibilité ou non d’une intervention chirurgicale. La question de l’opérabilité est étroitement liée à l’état de santé global de la patiente et aux comorbidités spécifiques pouvant rendre une anesthésie générale ou loco régionale, une hospitalisation et une convalescence postopératoire risquées pour certaines patientes. Dans ces cas particuliers, la seule option de traitement est de contenir le prolapsus à l’aide d’un pessaire. L’absence de traitement est également une option envisageable à discuter avec la patiente en mettant en balance la contrainte d’un traitement par pessaire avec l’inconfort occasionné par le prolapsus génital. En dehors de ces situations d’inopérabilité, les trois options (absence de traitement, pessaire, chirurgie) doivent être proposées à la femme âgée, comme à la femme moins âgée ou à la femme jeune. En effet, quelles sont aujourd’hui les définitions de ces catégories d’âge ? Et quelles seront-elles demain ? Chaque option sera présentée à la patiente en détaillant les inconvénients, les risques, mais également les avantages de chacune d’entre elles. • Deuxième situation : la patiente est en situation de dépendance, parfois institutionnalisée et incapable d’exprimer ses symptômes. La demande de prise en charge peut alors émaner des professionnels de santé qui entourent la patiente en raison des difficultés de soin liées à la présence d’un prolapsus : miction par regorgement, rétention d’urine, macération, suintement ou saignement d’un prolapsus extériorisé en permanence. La décision sera alors collégiale et se portera sur le traitement le moins morbide possible (pessaire) ; en cas d’échec du pessaire, la technique chirurgicale choisie sera également la moins morbide possible (cloisonnement vaginal sous anesthésie locale).     Technique   Il existe une multitude de pessaires qui se différencient les uns des autres par leur forme, leur taille, leur composition et leur mode d’utilisation permanent ou intermittent. • Matériau Il faut absolument privilégier la silicone par rapport au latex qui est microporeux et source de colonisation bactérienne chronique. • Utilisation permanente ou intermittente Les pessaires permanents sont généralement positionnés par un professionnel de santé qui aura choisi la taille et la forme adéquates. Il est recommandé, sans niveau de preuve scientifique, d’utiliser très régulièrement un traitement estrogénique local pour limiter les risques d’érosion et de vaginoses bactériennes qui sont sources d’inconfort (leucorrhées nauséabondes). Théoriquement, ces pessaires permanents entravent les relations sexuelles. Une surveillance vaginale (recherche d’érosion) et une inspection/lavage du pessaire s’imposent régulièrement sans que des recommandations basées sur l’EBM puissent être établies à ce jour ; le bon sens est sans doute de faire un examen tous les 6 mois au début, en dehors d’événements intercurrents. Cet intervalle pourra s’allonger en fonction de la tolérance constatée. Si une érosion est mise en évidence lors de cet examen de contrôle, il est préconisé de différer la « repose » du pessaire afin de laisser cicatriser cette érosion. Les pessaires intermittents sont positionnés par les patientes elles-mêmes, « à la demande ». Ils doivent être retirés quotidiennement le soir pour éviter l’accumulation de leucorrhées en amont du pessaire ; en effet, celui-ci a un effet comblant et ne laisse pas passer les sécrétions vaginales. • Taille et forme Chaque forme de pessaire se décline en plusieurs tailles pour convenir aux différentes morphologies. Il faudra prendre en compte la longueur vaginale totale (TVL) et la taille du hiatus urogénital (gh) pour choisir le plus grand axe et la largeur du pessaire à prescrire. On pourra s’aider de pessaires « factices » en consultation pour trouver celui qui conviendra le mieux à la patiente. • Choix du type de pessaire La prescription résultera d’une décision partagée avec la patiente en fonction du type de prolapsus (échec des pessaires sur les rectocèles basses, risque d’expulsion en cas d’antécédent d’hystérectomie totale et/ou de béance des releveurs, intérêts des boutons sous-urétraux en cas d’IUE démasquée, etc.), de la persistance d’une activité sexuelle, de la capacité cognitive et motrice pour appliquer soi-même un pessaire, de la possibilité de s’astreindre à une consultation régulière.     Surveillance des pessaires   Pessaires intermittents En dehors de la consultation initiale, une consultation d’apprentissage à la pose et au retrait du pessaire peut être proposée aux patientes ; cela permet souvent de lever les appréhensions ; les consultations de suivi répondront à la demande des patientes.   Pessaires permanents Le schéma de suivi proposé est celui-ci : consultation initiale pour le choix de la taille, consultation pour mise en place du pessaire, puis consultation tous les 6 mois pour surveillance de la tolérance vaginale ± pause en cas d’érosion et de vaginite. Il n’existe pas de consensus pour la fréquence des consultations de suivi.   Efficacité et risques   La littérature scientifique s’enrichit sur le sujet. Milani(2) a publié en 2011 une métaanalyse reprenant 41 articles (10 retenus). Il en ressort 85 % de succès de mise en place du pessaire et une utilisation qui se maintient au-delà de 4 mois dans 50 à 80 %, et au-delà de 1 an dans 50 à 80 % des cas également. L’âge n’est pas un facteur influant sur la poursuite d’utilisation du pessaire. Les principaux effets adverses constatés (56 %) sont : leucorrhées, odeur nauséabonde, douleurs et constipation. Cette métaanalyse ne permet pas de conclure sur la nécessité de l’hormonothérapie et la fréquence de changement de pessaire pour les pessaires permanents. Pour Fernando(3) en 2006, sur 203 patientes suivies, le pessaire améliore significativement les symptômes de pesanteur, la pollakiurie, les urgenturies, la dysurie et la sexualité. Cela explique que le pessaire puisse être utilisé à titre de « test prédictif avant chirurgie » sur la correction de ces différents symptômes. En revanche, il n’est pas prédictif de la survenue d’une incontinence urinaire démasquée(4). Les complications graves(5) sont rares et souvent le fait de pessaires négligés, mais leur description spectaculaire (fistules vésico- ou recto-vaginales) a aggravé la mauvaise image des pessaires.   Conclusion   L’âge n’est pas en soi un facteur déterminant l’utilisation du pessaire. La particularité des femmes âgées est liée à la présence de comorbidités et de troubles cognitifs associés.