La vitrification et le transfert différé : nouvelle option

Depuis la première naissance après FIV en 1978 (naissance de Louise Brown en Angleterre grâce à Robert Edwards), plus de 5 millions de bébés sont nés par FIV. Ceci représente 0,3 à 0,5 % des naissances dans le monde chaque année. Malgré de nombreux progrès, les résultats restent décevants avec environ 25 % de grossesses cliniques par FIV. Stimulation ovarienne et altération de la réceptivité endométriale Les 3 principaux paramètres de réussite en FIV sont : – la qualité embryonnaire, – la réceptivité endométriale, – l’interaction entre l’embryon et l’endomètre. En effet, de ces trois facteurs va dépendre le taux d’implantations, étape clé de la réussite de la FIV. Lors de la stimulation ovarienne, il apparaît que la réceptivité endométriale est diminuée du fait de l’existence de taux supraphysiologiques d’estradiol et de progestérone durant la phase folliculaire. L’hyperstimulation ovarienne entraîne : – une altération de la réceptivité utérine, – une avance de la maturation de l’endomètre, – un asynchronisme entre l’endomètre et l’embryon. Ceci est conforté à la fois par des études cliniques, histologiques et génétiques : altération de l’expression des récepteurs à l’estradiol et à la progestérone en cas de stimulation ovarienne. Afin d’améliorer l’implantation, de nombreux traitements ont été développés mais actuellement seule la supplémentation en progestérone a fait preuve d’efficacité. Différents tests sont actuellement proposés afin de déterminer la réceptivité de l’endomètre, mais ces tests sont encore en cours d’évaluation, coûteux et ne peuvent pas être utilisés de façon routinière. Le transfert embryonnaire différé apparaît donc comme une alternative chez des patientes ayant eu des échecs de FIV malgré le transfert d’un ou plusieurs embryons. Vitrification embryonnaire Le transfert différé proposé comme alternative à des patientes ayant eu des échecs de FIV n’est faisable que si la survie des embryons lors de la congélation est optimale. Ceci est rendu possible par l’amélioration des techniques de congélation et notamment de la vitrification (congélation rapide). La congélation est faite au stade zygote, ou après clivage de l’embryon entre le 2e et le 6e jour. En effet, différents travaux montrent des taux de survie embryonnaire proches de 100 % avec des taux de grossesses cliniques comparables à un transfert frais. Modalités du transfert différé En cas de transfert différé, la stimulation ovarienne est habituellement un protocole antagoniste, ce qui permet un déclenchement de l’ovulation par des agonistes (0,2 mg de Décapeptyl® en sous-cutané) 36 heures avant le recueil ovocytaire. En fonction du nombre de zygotes obtenus, deux options sont proposées : vitrification de tous les zygotes ou réalisation d’une culture prolongée et vitrification des blastocystes obtenus (stade J5). Le stade zygote est privilégié pour la vitrification lorsque la réponse à la stimulation est faible et que le nombre de zygotes obtenus est < 7, ceci afin de garantir au couple un maximum de chances de transfert. Le transfert embryonnaire est effectué le cycle suivant la stimulation. La patiente est sous progestérone pendant une semaine après la ponction ovocytaire, puis elle commence des estrogènes (par voie orale ou transdermique). Une échographie de contrôle pour vérifier l’épaisseur endométriale est réalisée environ 15 jours plus tard et le transfert peut être effectué si l’endomètre est satisfaisant après ouverture de la fenêtre d’implantation par l’administration de progestérone En cas de vitrification au stade zygote, tous les zygotes sont dévitrifiés la veille du transfert. Le ou les deux embryons ayant les meilleurs critères morphologiques sont transférés (stade J2). Les autres embryons sont mis en culture prolongée jusqu’au stade blastocyste (J5-J6) et les blastocystes obtenus seront alors vitrifiés (figure). Modalités du transfert différé Avantages du transfert différé Ils sont nombreux. Le transfert différé permet donc une amélioration de l’implantation en évitant l’asynchronisme entre l’endomètre et l’embryon avec un meilleur taux de grossesses cliniques dans les séries comparant le transfert frais au transfert différé avec congélation de l’ensemble des embryons. Par ailleurs, le fait de déclencher l’ovulation par des agonistes permet d’éviter le risque d’hyperstimulation ovarienne (pas d’exposition à l’hCG exogène lors du déclenchement ni à l’hCG endogène en cas de grossesse débutante). De plus, différentes études ont montré une diminution des complications obstétricales lors du transfert d’embryons congelés. L’augmentation du taux d’E2 au moment du déclenchement est associée à une augmentation du risque de RCIU et de prééclampsie. Le taux de RCIU et de prééclampsies diminue en cas de transfert différé chez les patientes à risque d’hyperstimulation ovarienne. Il existe également une diminution du poids de naissance et une augmentation de la prématurité en cas de transfert frais comparé au transfert congelé. Un taux élevé d’E2 semble associé à des anomalies de la placentation (anomalies de l’invasion trophoblastique). Il semble également que le taux de grossesses ectopiques soit plus bas en cas de transfert différé. Tout ceci va dans le sens d’une altération de la réceptivité endométriale lors de la stimulation avant FIV. Inconvénients du transfert différé Le transfert différé est plus coûteux. En effet, il entraîne une augmentation des congélations embryonnaires et donc un surcroît de temps et de coût pour le laboratoire. Par ailleurs, ceci allonge la durée de la tentative pour les couples. Mais ces inconvénients d’ordre organisationnel restent mineurs.