Faut-il évaluer la réserve ovarienne après 35 ans ?

Les chances de grossesse spontanée diminuent avec l’âge Il est bien connu que les chances de grossesse spontanée diminuent avec l’âge en raison de la baisse progressive du stock de follicules primordiaux. Cet appauvrissement démarre déjà pendant la vie intra-utérine et se poursuit jusqu’à la ménopause avec une accélération de la perte vers 35-37 ans. Ceci explique que les chances de grossesse ne soient plus que de 12 % à 35 ans et de 5 % à 42 ans. De plus, la proportion d’ovocytes de mauvaise qualité augmente dès 30 ans. Forts de ces connaissances, plusieurs sociétés savantes et groupes d’experts ont recommandé d’évaluer de façon systématique la réserve ovarienne (RO) des femmes de 35 ans et plus, et même avant 35 ans en cas de facteurs de risque de diminution prématurée de cette réserve (chirurgie pelvienne, radiothérapie ou chimiothérapie par exemple).   Les moyens d’évaluation de la réserve ovarienne De nombreuses études se sont intéressées aux différents moyens d’évaluer la RO. L’âge chronologique reste le paramètre le mieux corrélé à la RO, mais certains auteurs préfèrent parler d’âge biologique plutôt que d’âge chronologique puisque toutes les femmes du même âge n’ont pas la même RO. Ainsi, les examens complémentaires biologiques et échographiques permettent de déterminer cet âge biologique et de préciser le statut ovarien d’une patiente comparativement aux autres femmes de son âge.   Les examens biologiques   • Le dosage de FSH et estradiol à J3 Ce sont les dosages les plus utilisés et les plus anciens pour évaluer la RO. Ils doivent être couplés et réalisés entre J2 et J4. En effet, en cas de cycles courts, l’estradiol va s’élever en début de cycle, exerçant alors un rétrocontrôle négatif sur la FSH qui apparaîtra faussement normale à J3. Cette élévation de l’estradiol est un des premiers signes d’insuffisance ovarienne (IO), mais aucune valeur seuil précise n’est établie. La FSH, elle, ne va s’élever que dans un second temps et traduire des IO déjà installées ; donc ce marqueur n’est pas le plus intéressant. De plus, aucun seuil ne permet de prédire une impossibilité de grossesse, car on observe des grossesses même chez des patientes ayant des taux élevés de FSH.   • L’inhibine B L’inhibine B a été utilisée il y a une dizaine d’années pour évaluer la RO avec une bonne corrélation, mais elle a été rapidement supplantée par l’AMH beaucoup plus stable au cours du cycle. • L’amH L’intérêt de l’AMH est d’être le marqueur qui traduit le plus précocement la baisse de la RO. De plus, il a l’avantage d’être très stable au cours du cycle et de pouvoir se doser même sous contraception estroprogestative. Il varie de façon longitudinale avec l’âge contrairement aux autres marqueurs biologiques. Malgré le fait que son dosage ne soit pas remboursé et qu’il existait jusqu’à peu, deux différents kits de dosage ne permettant pas une standardisation de son interprétation, elle demeure l’hormone la mieux corrélée au statut ovarien d’une patiente. • Les tests dynamiques Le test au clomifène, le test à l’agoniste du GnRH (GAST) ou le test à la FSH exogène (EFORT), qui sont plus onéreux et moins pratiques, sont toutefois utilisés pour déterminer la réponse ovarienne à une stimulation rapide et intense. Ils se justifient dans le cadre de l’AMP, mais pas pour l’évaluation de la RO en pratique courante.   L’échographie Parmi les paramètres échographiques permettant d’approcher la RO, on peut utiliser le compte des follicules antraux (CFA), le volume ovarien ou la vascularisation ovarienne. Le CFA est celui qui est le mieux corrélé à la RO. Tout comme l’AMH, il diminue avec l’âge. Afin d’être informative, son évaluation doit être faite par un opérateur entraîné et habitué au dénombrement des follicules de petite taille. Il existe des variations inter- cycliques dont il faut tenir compte pour l’interprétation.   AMH et âge de la ménopause Plusieurs études ont montré et confirmé que l’AMH à un instant T pouvait prédire de façon assez précise l’âge de la ménopause d’une patiente grâce à des normogrammes établis d’après le recueil de résultats de dosages d’AMH de plusieurs milliers de patientes. Cette hormone apporterait une valeur ajoutée pour prédire l’âge de la ménopause par rapport à la prédiction faite à partir de celui de la mère. En effet, le facteur héréditaire est le facteur déterminant de l’âge de la ménopause des femmes. Bien sûr, il est pondéré par d’autres paramètres que sont le mode de vie (tabagisme, parité, exposition à des toxiques par exemple), les facteurs génétiques (polymorphisme du récepteur de type 2 de l’AMH par exemple) et les antécédents de iatrogénie pelvienne. Cependant, l’AMH est un moyen simple de situer une patiente par rapport aux autres patientes du même âge grâce à ces normogrammes, et par conséquent de lui donner une idée de l’âge de sa ménopause.   AMH et fertilité spontanée Si l’AMH peut donner un pronostic de l’âge de la ménopause, peutelle donner un pronostic de fertilité spontanée ? Malheureusement, très peu de données sont publiées quant à l’AMH en fertilité spontanée. Celles qui ont le mérite d’avoir étudié ce paramètre chez les femmes désireuses de grossesse mais non infertiles ont toutes donné les mêmes conclusions : l’AMH n’est pas prédictif de grossesse spontanée. On observe des grossesses même avec des AMH très basses et le délai pour concevoir n’est pas non plus corrélé au taux d’AMH. L’AMH ne précise pas mieux que l’âge les chances de grossesse naturelle. Ces conclusions se rapprochent de celles faites pour l’AMH dans le cadre de l’AMP. En effet, l’AMH dans ce contexte permet de prédire la réponse ovarienne à la stimulation, mais n’est pas prédictif de grossesse. Tout comme le CFA, l’AMH est un marqueur quantitatif de la RO et non qualitatif bien que cette affirmation soit controversée et que certaines études aient trouvé un lien entre qualité ovocytaire, qualité embryonnaire, taux de grossesses et AMH.   Comment orienter au mieux les patientes de plus de 35 ans ? Au final, les éléments cliniques que sont l’âge, les antécédents personnels et familiaux, l’hygiène de vie, la régularité des cycles et leur longueur (car on sait que des cycles courts sont associés à de moindres chances de grossesse, en AMP en tous cas) éventuellement associés à un dosage de progestérone en phase lutéale pour confirmer le caractère ovulatoire des cycles, sont des éléments déterminants pour donner un pronostic de grossesse aux patientes de plus de 35 ans. Faire une évaluation systématique de la RO chez ces femmes risque de ne pas bien les orienter. • En effet, en cas de RO estimée « normale », on va être rassurant, laisser la patiente dans l’expectative avec le risque de ne la revoir que quelques années plus tard en découvrant lors du bilan complet du couple qu’il existait un facteur d’infertilité nécessitant une AMP. Ces une ou deux années « perdues » peuvent être cruciales, car les chances de grossesse en AMP sont comme les chances spontanées, corrélées à l’âge. • Inversement, en cas de RO estimée altérée, les femmes risquent d’être trop vite orientées vers l’AMP. Le bilan du couple révélera soit que cette diminution de la RO liée à l’âge est le seul facteur limitant de la grossesse et que l’AMP n’est pas justifiée puisqu’elle ne résout pas le problème de la qualité ovocytaire, facteur déterminant pour l’obtention d’une grossesse. Au total, ces patientes qui avaient juste demandé un bilan de réserve ovarienne, avant même de s’être donné le temps de concevoir, vont peut être s’entendre parler du don d’ovocyte, ce qui est en décalage par rapport à l’attente initiale. En cas de découverte d’un autre facteur d’infertilité du couple, une AMP pourra être proposée en sachant que les chances seront réduites si la RO est vraiment effondrée. Une autre attitude semble plus adaptée : plutôt que d’évaluer la RO, il est préférable de laisser quelques mois d’essais de grossesse avant de revoir la patiente et de l’orienter vers un spécialiste de la fertilité pour un bilan complet du couple (RO, hystéro salpingographie et spermogramme). Le délai qu’on va lui laisser sera fonction de son âge (on sera plus pressé pour une patiente plus âgée), même si cette attitude est paradoxale puisque le délai pour concevoir augmente avec l’âge ! Cette solution permettra de dépister plus précocement les infertilités d’une origine autre qu’ovarienne et de leur donner toutes leurs chances en AMP.   En conclusion Il est primordial d’informer les jeunes femmes sur la diminution naturelle des chances de grossesse au-delà de 35 ans. En cas de désir de grossesse à 35 ans ou plus, il est inutile et illusoire de vouloir donner un pronostic de chance de grossesse en évaluant la réserve ovarienne, car tous les moyens à notre disposition sont moins prédictifs que l’âge et ne nous renseignent pas sur la qualité ovocytaire. De plus, aucun seuil d’aucun test ne permet d’affirmer des chances nulles de grossesse. La FSH et l’estradiol permettent ensemble de détecter des cas extrêmes (insuffisance ovarienne débutante ou prématurée). L’AMH permet de prédire l’âge de la ménopause, mais ne nous renseigne pas sur les chances de grossesse spontanée. Un bilan de RO systématique n’a pas de valeur ajoutée s’il est réalisé trop tôt dans la démarche d’un couple et peut être anxiogène car peu informatif et parfois mal interprété. L’attitude la plus judicieuse est d’orienter relativement vite les couples vers un spécialiste de l’infertilité en cas d’échec de conception pour ne pas méconnaître un facteur d’infertilité autre que l’âge et pouvoir proposer une AMP adaptée à la situation du couple.