Traitement chirurgical des fibromes : indications, bilan et type d’interventions

Quelles sont les indications opératoires ? Elles sont variables d’une patiente à l’autre et doivent prendre en compte le désir de fertilité, la psychologie de la patiente, les risques opératoires et les conséquences à moyen et long termes de l’intervention. Seuls les fibromes symptomatiques ou de taille supérieure à 10 cm relèvent de la chirurgie. Les symptômes peuvent être des métrorragies, des ménorragies ou des ménométrorragies entraînant le plus souvent une anémie ferriprive, des douleurs ou une pesanteur pelvienne, une compression des organes de voisinage (urinaire, digestive ou vasculaire). En revanche, l’infertilité surtout si elle nécessite une prise en charge en AMP est une indication en soit, puisqu’il est établi que la présence d’un myome sous-muqueux intra-cavitaire ou déformant la cavité diminue les chances de grossesse (RR [Risque Relatif] = 0,32), tandis que son exérèse permet d’améliorer le taux d’implantation et de grossesse (RR = 1,72).   Quel bilan préopératoire ? Il permet de déterminer la technique chirurgicale la plus adaptée et de faire le bilan du retentissement du fibrome. Il doit comporter une échographie pelvienne détaillée par voie sus-pubienne et endovaginale précisant la taille, la localisation, le type du fibrome etc. Une IRM avec injection peut être nécessaire en cas d’utérus polymyomateux. Une échographie rénale et des voies urinaires et un dosage de créatininémie sont nécessaires en cas de suspicion de compression. Enfin, la recherche d’une anémie ferriprive est indispensable en cas de ménométrorragies abondantes (NFS, fer sérique, ferritinémie), à corriger avant l’intervention.    Quel type de chirurgie ? L’hystérectomie est privilégiée en cas de péri-ménopause ou d’absence de désir de grossesse et si la patiente l’accepte, à faire par voie vaginale autant que possible. Pour un myome unique, la myomectomie est possible par hystéroscopie pour un myome sous-muqueux de moins de 5 cm, par coelioscopie ou voie vaginale autant que possible si le fibrome est sous-séreux ou interstitiel. Les fibromes dépassant 8 à 10 cm de diamètre nécessitent une laparotomie. Pour les fibromes multiples, en cas de désir de grossesse ou de conservation de l’utérus, on réalise une polymyomectomie, de préférence par coelioscopie sinon par laparotomie.