Single port : une seule voie d’abord ?

Illustration/figure 1 : Figure 1. Système LESS® (Olympus) Ces avantages seraient, le bénéfice esthétique secondaire à la diminution du nombre de cicatrices, la douleur et la qualité de vie postopératoires et enfin la diminution des risques à la pose de trocarts secondaires. Technique et dispositifs utilisés La réalisation de la chirurgie par SPA nécessite la réalisation d’une « open coelioscopie » classique. La taille de l’incision est normalement de 2 cm, mais peut varier en fonction des dispositifs utilisés et de l’expérience du chirurgien. Il existe différents dispositifs de SPA dont le but est de permettre l’insufflation, l’étanchéité, l’introduction et l’utilisation de l’endoscope et des instruments. Il existe actuellement 4 dispositifs sur le marché : le système LESS® (Olympus) qui présente deux modèles selon le nombre d’instruments utilisés, le système SILS® (Covidien) qui est monobloc, le système Gelpoint® (Applied medical) qui permet de positionner les orifices d’entrée et le système X-Cone® (Storz) qui est le seul dispositif réutilisable (figures 1 à 4).  Figure 2. Système SILS® (Covidien). Un système personnel est rapporté par certaines équipes (3). Il s’agit de la mise en place de manière hermétique d’un gant chirurgical dont les extrémités sont utilisées pour introduire l’endoscope et les trocarts (figure 5). À ce jour, aucune étude n’a comparé l’efficacité de ces différents systèmes. Les seules études disponibles ont évalué la faisabilité et l’apprentissage de la technique. Le problème de la technique SPA est l’absence de liberté des instruments entre eux et par rapport à l’endoscope, avec un risque de conflit. Du point de vue matériel, plusieurs solutions sont proposées. Il est possible d’utiliser des endoscopes avec un diamètre de 5 mm qui sont équivalents à ceux de 10 mm. L’instrumentation spécifique développée permet de reproduire la triangulation et le degré de liberté des instruments. Différentes solutions sont disponibles, comme des instruments avec double courbure (Olympus, Storz) ou des instruments articulés (Covidien). Cependant, malgré ces évolutions de matériel, les conditions chirurgicales sont très différentes des conditions de coelioscopie standard. Il est donc nécessaire d’apprendre une gestuelle spécifique permettant de réaliser les différentes procédures malgré ces inconvénients. Pour cette raison, cette technique nécessite un apprentissage spécifique, différent de celui de la coelioscopie classique. Faisabilité En gynécologie, la chirurgie annexielle ainsi que l’hystérectomie ont été évaluées sur un nombre conséquent de patientes. Figure 3. Système Gelpoint® (Applied Medical). L’annexectomie, la kystectomie ovarienne ainsi que la grossesse extra-utérine semblent faisables par SPA (1-3). De même, l’hystérectomie totale coelioscopique ou coeliopréparée, ainsi que l’hystérectomie subtotale, sont des procédures qui semblent réalisables par SPA (4-6). Cependant, il s’agit d’études monocentriques comprenant peu de chirurgiens avec un nombre de patientes limité. Il est rarement précisé dans ces études les critères d’inclusion des patientes. Il est nécessaire d’avoir des études multicentriques avec une méthodologie plus adaptée, un nombre de chirurgiens et de patientes plus important, avant de pouvoir conclure que cette technique est faisable et reproductible. Par ailleurs, le devenir à moyen et long termes n’est pas précisé. L’un des reproches fait à cette technique est le risque de hernie sur cicatrice de trocart, étant donné que l’incision peut être plus importante qu’une « open-coelio » et que les pressions intra-abdominales s’exercent uniquement au niveau de cet orifice. À ce jour, il existe peu de données sur les complications immédiates et à long terme sur la technique de SPA (7).   Figure 4. Système X-Cone® (Storz). D’autres procédures plus complexes (curages pelviens et lombo-aortiques, promontofixation) ont été décrites, mais les cas rapportés sont beaucoup moins nombreux. Avantages Les avantages théoriques sont l’aspect esthétique, la diminution des douleurs et de la période de convalescence, ainsi que les risques liés à l’introduction des trocarts secondaires. • L’aspect esthétique est discutable si la cicatrice réalisée pour la technique SPA est plus importante que celle réalisée par coelioscopie ou en « open-coelio » pour la mise en place du premier trocart. La satisfaction des patientes, comparativement aux cicatrices de coelioscopie, est augmentée en cas de technique par SPA, comparativement à une coelioscopie classique pour néphrectomie ou cholécystectomie (8,9). En gynécologie, le bénéfice esthétique est probablement moindre qu’en chirurgie urologique ou viscérale. En effet, en coeliochirurgie gynécologique, la localisation des cicatrices des trocarts secondaires est moins exposée ou visible que celle utilisée pour les autres coeliochirurgie. • La douleur postopératoire semble diminuée en cas de technique avec SPA par rapport à la coelioscopie classique (8,9). En gynécologie, une étude randomisée récente sur l’hystérectomie coelio-assistée a mis en évidence une diminution de la douleur postopératoire et des besoins antalgiques (10).  Figure 5. Système personnel (3). Ce dernier avantage a été retrouvé dans une deuxième étude randomisée sur l’hystérectomie totale par coelioscopie (4). En fait, le gain en termes de douleurs est probablement faible et sa mise en évidence nécessite, soit des effectifs très importants, soit un protocole antalgique de base minimum ou à la demande, afin de mettre en évidence une différence. • Enfin, l’absence de mise en place de trocarts secondaires permet de diminuer le risque de plaie pariétale vasculaire ou nerveuse.   Conclusion La technique de SPA est une technique séduisante qui diminue le traumatisme pariétal. Elle semble applicable à la chirurgie annexielle ainsi qu’à l’hystérectomie. La diminution du traumatisme pariétal permet un bénéfice esthétique, un gain sur la douleur postopératoire et sur le risque de complications, liés à la mise en place de trocarts secondaires. Cependant, il faut éviter que cette technique soit diffusée sans que les bénéfices soient confirmés sur des études adéquates. Par ailleurs, il est important que les chirurgiens qui désirent utiliser cette technique aient une formation initiale. Enfin, il serait souhaitable que l’expérience de chaque chirurgien soit rapportée, afin que la faisabilité et la morbidité de cette technique soient évaluées dans le cadre d’une pratique courante.