Rupture prématurée des membranes avant terme : tocolyse, extraction ou faut-il attendre ?

Conséquences de la RPM avant terme La prématurité Entre 50 et 90 % des patientes entrent en travail spontanément dans la semaine suivant la rupture des membranes. La mortalité périnatale ne semble pas plus importante en cas de RPM par rapport aux autres causes de prématurité spontanée. Les principaux facteurs pronostiques sont donc le poids et le terme de naissance. La morbi-mortalité néonatale est directement liée à l’âge gestationnel entre 24 et 32 SA, mais aussi entre 33 et 36 SA. Les conséquences de la prématurité dite « moyenne » ne doivent donc pas être négligées.   L'infection néonatale Le risque relatif d'infection néonatale est 2 à 3 fois plus élevé en cas de rupture des membranes entraînant la naissance d'un prématuré comparé aux autres causes de prématurité, mais sans augmenter le risque périnatal global. Cependant, l'infection néonatale, la survenue d’une chorio- amniotite, en cas de RPM serait associée à un excès de leucomalacie périventriculaire et de paralysie cérébrale. Ce risque est retrouvé si la naissance a lieu dans les 24 heures suivant la rupture. Cependant, si la période de latence se poursuit au-delà de 24 heures, le risque semble rejoindre celui des prématurés sans RPM. On peut donc considérer le groupe des RPM se prolongeant au-delà de 24 heures comme à « bas risque ».   Interventions possibles Antibiothérapie Une antibiothérapie doit être instituée dès la rupture des membranes. Figure.  Conduite à tenir en cas de rupture  prématurée des membranes(RPM) avant terme. Elle a prouvé son efficacité en termes de prolongation de la grossesse et d'amélioration de l'état néonatal. Le choix de la molécule et la durée du traitement ne sont pas établis. L'amoxicilline et/ou l'érythromycine pour une durée de 7 jours sont classiquement utilisées. L'usage de l'association amoxicilline/acide clavulanique est, par contre, déconseillé compte tenu de l'augmentation du risque d'entérocolite ulcéro-nécrosante.   Corticothérapie maturative Comme dans la menace d'accouchement prématurée à membranes intactes, l’efficacité de la corticothérapie maturative est démontrée dans la RPM en termes d'amélioration de l'état néonatal. La corticothérapie n'augmente pas le risque de survenue d'une chorioamniotite.   Tocolyse L'utilisation d'agents tocolytiques est possible, mais non validée dans cette indication.   Les études semblent tout de même montrer une prolongation de la grossesse de quelques jours. Son but est de gagner le bénéfice d'une cure de corticoïdes complète et d’organiser le transfert in utero. Elle n'est envisageable qu'en l'absence d'infection, dans le respect des critères d'extraction immédiate et en la limitant à 48 heures.   Expectative ou extraction ? Le choix entre une attitude interventionniste (extraction dès la cure de corticoïde effectuée) et l'expectative (surveillance jusqu'à mise en travail spontanée) n'est pas consensuel. Il dépend du terme auquel survient la rupture des membranes. En effet, il s'agit de trouver un compromis entre le risque de la prématurité, d'une part, et le risque d'une infection materno-foetale, d'autre part. Le terme à partir duquel l'attitude expectative n'est plus acceptable est soumis à controverse. L'avantage de l'attitude interventionniste est d'éviter une infection materno-foetale. Cependant, excepté en cas de signes d’infection, le pronostic semble lié avant tout au terme de la naissance. Réaliser une extraction dès que la cure de corticoïde est effectuée projetterait une majorité d'enfants dans la prématurité, alors que la plupart d'entre eux ne sont pas infectés. En pratique, le groupe d'enfants à risque de plus grande morbidité est celui correspondant à un accouchement spontané dans les 24 ou 48 heures suivant la rupture de membrane. Dans ce groupe, la question de l'extraction ne se pose pas. Les femmes ayant une phase de latence plus longue donnent naissance à des enfants qui ne sont pas plus à risque d'infection que les autres enfants nés prématurément pour une autre cause. Leur état semble avant tout lié au terme de naissance. Dans ce groupe, nous préconisons une surveillance étroite clinico-biologique à la recherche de signes d'infection (encadré). La suspicion de chorioamniotite entraînera l'interruption de la grossesse. Dans le cas contraire, l’expectative se poursuivra. Un déclenchement sera alors envisagé entre 34 et 36 SA (figure). Des études randomisées comparant les deux attitudes sont nécessaires. Elles devront alors intégrer l’instauration d’une antibiothérapie et d’une corticothérapie maturative. En pratique, on retiendra • La rupture prématurée des membranes avant terme est une complication fréquente et responsable de 30 % des accouchements prématurés. • Le transfert in utero vers une maternité adaptée, l'antibiothérapie et la corticothérapie maturative ont fait la preuve de leur efficacité dans cette indication. • Le choix entre l'extraction de l'enfant et une attitude expectative est discuté. • En l'absence de signes clinico-biologiques évoquant une infection, le pronostic semble lié au terme et au poids de naissance.