Place de la sclérothérapie dans le traitement de l’endométriose ovarienne

Avant de traiter un endométriome, plusieurs facteurs sont à prendre en compte. Même si le traitement classique reste chirurgical et consiste en une kystectomie coelioscopique (figure 1), dans certaines situations comme celles de l’AMP, de la chirurgie itérative, ou de la bilatéralité, une atteinte quantitative de la réserve ovarienne a été constatée. Plusieurs travaux ont été récemment réalisés pour étudier l’efficacité des traitements alternatifs à la chirurgie et essayer de répondre aux questions suivantes : faut-il ou non opérer les patientes présentant un kyste endométriosique ? Et dans quel contexte ?   Effets délétères de la kystectomie • Évaluation anatomopathologique : plusieurs études prospectives évaluant la paroi des kystes après ablation chirurgicale ont montré l’existence de follicules primordiaux dans 50 à 60 % des cas. • Évaluation hormonale : le taux d’hormones anti-mülleriennes (AMH) chez des patientes candidates à une kystectomie ovarienne diminue significativement en postopératoire, puis une récupération progressive se fait jusqu’à 3 mois, avec néanmoins une diminution moyenne de 0,7 ng/ml de l’AMH par rapport à l’état préopératoire (1). • Évaluation « dynamique » de la réponse ovarienne en cycles FIV/ICSI : la plupart des études évaluant la réponse ovarienne après kystectomie pour endométriomes montrent une faible réponse ovarienne objectivée par une augmentation significative de la dose totale de FSH utilisée et une diminution significative du nombre d’ovocytes totaux ou matures recueillis. Cependant, aucune étude n’a montré une diminution significative des taux de grossesses.   Alternatives possibles à la chirurgie Abstention thérapeutique Une métaanalyse a colligé 20 études évaluant les effets de la kystectomie versus abstention thérapeutique avant AMP(2).   Figure 1. Kystectomie. Les résultats ne montrent pas de différence significative en ce qui concerne la réponse ovarienne ou le taux de grossesses entre les deux groupes (OR : 1,34 ; IC : 0,82-2,20). Néanmoins, ces auteurs ainsi que certains autres font remarquer que l’abstention thérapeutique avant AMP peut comporter certains risques à ne pas négliger : – risque de carcinome ovarien ou de tumeur borderline méconnue : malgré les techniques d’imagerie modernes, ce risque ne peut pas être éliminé. Il est, certes rare, estimé à 0,8 % ; – développement d’abcès pelvien après ponctions ovocytaires : sa fréquence est rare, estimée à moins de 1,7 % à condition de prendre les précautions nécessaires afin d’éviter de ponctionner l’endométriome en cours d’intervention ; – évolution de l’endométriome et de l’endométriose : la progression de la maladie endométriosique peut être favorisée par le climat estrogénique créé par la stimulation ovarienne ; – risque de rupture du kyste endométriosique, de contamination du liquide folliculaire, de difficultés lors de la ponction ovocytaire ; – complications obstétricales : accouchement prématuré et retard de croissance intrautérine.   Ponction échoguidée simple L’aspiration par voie transvaginale d’un endométriome ovarien est un geste techniquement simple et peu invasif, qui ne nécessite souvent pas une anesthésie générale. Cette procédure a été décrite pour la première fois par Aboulghar et coll. (3).   Figure 2. Sclérothérapie. Si la ponction du kyste permet l’amélioration des symptômes associés, son inconvénient majeur est le risque de récidive qui reste très élevé, de l’ordre de 90 %.   Ponction échoguidée et sclérothérapie Afin de réduire le risque de récidive postponction, il a été proposé de réaliser après l’aspiration, une injection de produits sclérosants comme le méthotrexate, l’éthanol ou la tétracycline (tableau 1). Dans une étude prospective comparative, nous avons évalué l’efficacité de la sclérothérapie à l’éthanol (figure 2) en cas de récidive de kyste endométriosique avant stimulation ovarienne chez 31 patientes avec une fonction ovarienne normale (4). Les devenirs en termes de fertilité étaient comparés à un groupe de patientes ayant eu une kystectomie par voie coelioscopique pour endométriome récidivant. Le taux de grossesses a été significativement plus élevé dans le groupe traité par la sclérothérapie à l’éthanol (48,3 % versus 19,2 %, p = 0,04), ce qui suggère que la sclérothérapie à l’éthanol pourrait être une alternative à la chirurgie en cas de kyste endométriosique récidivant, avant une prise en charge en AMP. D’autres études ont montré que l’efficacité de la sclérothérapie dépend du délai d’application de l’éthanol sur le kyste qui doit être d’au moins 10 minutes et que ce traitement est également efficace sur la douleur. Conclusion En pratique, plusieurs facteurs et paramètres cliniques peuvent influer significativement sur notre choix thérapeutique dans la prise en charge des kystes endométriosiques (tableau 2). Même si généralement la kystectomie coelioscopique reste recommandée en première intention, elle ne se justifie dans le cadre d’une AMP qu’en cas de symptomatologie douloureuse associée, de kyste > 6 cm et en cas de doute diagnostique concernant la nature histologique de la lésion. La sclérothérapie pourrait constituer une alternative intéressante en cas d’endométriomes récidivants, de taille entre 3 et 6 cm, pour lesquels ni la chirurgie ni l’abstention ne semblent prudentes.