Les cancers du col utérin en 2008 : le suivi

Complications et séquelles des cancers du col Les complications sont le plus souvent symptomatiques et posent davantage de problèmes d’ordre thérapeutique que diagnostique. C’est le cas des fistules urétéroou vésico-vaginales et rectovaginales, et à plus long terme, des rectites, iléites ou cystites radiques. En revanche, les sténoses urétérales postchirurgicales peuvent être asymptomatiques et entraîner la mort du rein à bas bruit ; c’est pourquoi elles doivent être recherchées systématiquement par une échographie rénale lors de la consultation postopératoire, permettant le cas échéant une prise en charge rapide (sonde en double J, traitement chirurgical). Les lymphocèles (28,3 %) ne doivent pas être recherchées par une échographie systématique car ne seront traitées que celles qui sont symptomatiques (8,2 %). La prise en charge psychologique de la patiente et de son entourage fait partie de la surveillance. Chez deux tiers des patientes traitées, surviennent des difficultés psychologiques et sexuelles qui risquent d’interférer avec leur vie de couple. Sans négliger des conseils techniques tels que lubrifiant, traitement trophique local, voire THS qui n’est pas contre-indiqué dans les carcinomes épidermoïdes du col, une disponibilité et une écoute attentive permettent de faire accepter un état jugé satisfaisant pour les intéressées ce, d’autant qu’il s’accompagne de la « guérison ». À côté des troubles sexuels, des difficultés mictionnelles et défécatoires doivent être recherchées pour être prises en charge.   Survie et récidive des cancers du col traités L’établissement d’un programme de surveillance est fonction de la survie et de la caractéristique des récidives. La survie des cancers du col dépend du stade (tableau 1), de la qualité du traitement et du type histologique.   Tableau 1. Survie des cancers du col utérin. Stade Survie à 5 ans  Ia 95 à 99 % Ib 85 à 95 % II 60 à 80 % III 30 à 60 % IV  10 à 20 %        La survie des adénocarcinomes est meilleure que celle des épidermoïdes. La surmortalité due au cancer du col est bien évaluée ; elle est caractérisée par une augmentation > 10 % dans les deux premières années, puis une diminution à 3 % et enfin une stabilisation après la cinquième année. En effet, les courbes de mortalité corrigées rejoignent alors celles de la population normale, même si, sur les cohortes les plus récentes, cette rencontre s’effectue un peu plus tardivement, sans doute en raison de la meilleure qualité des traitements.  Les sténoses urétérales peuvent évoluer à bas bruit et doivent être recherchées par une échographie systématique. La prise en charge psychologique et sexuelle du couple fait partie de la surveillance. Quant aux récidives des cancers du col, 90 % surviennent dans les deux premières années, 96 % dans les 3 ans. Après chirurgie, les localisations les plus fréquentes sont pelviennes, de l’ordre de 60 %. Les localisations à distance représentent 23 % et les localisations ganglionnaires lombo-aortiques, 11 %. En revanche, les métastases viscérales, surtout si elles sont isolées, sont rares. Il est surtout intéressant de noter que plus de 80 % des récidives sont symptomatiques. Une revue de la littérature faite par Kew et coll.(1) ayant inclus 7 publications portant sur 4 023 patientes montre qu’il y a eu 457 récidives, dont seulement 73 (16 %) étaient asymptomatiques.  90 % des récidives des cancers du col surviennent dans les 2 ans après le traitement et sont localisées, pour 60 % d’entre elles, au niveau du pelvis. Plus de 80 % des récidives sont symptomatiques.  Place de la clinique et des examens complémentaires Les récidives, en raison de leurs caractéristiques, sont le plus souvent révélées par des symptômes pelviens qu’il faut savoir rechercher : douleurs, troubles urinaires, oedèmes des membres inférieurs, voire phlébite. La pratique systématique d’un frottis du fond vaginal n’a pas d’intérêt dans la détection précoce des récidives. Avec une médiane de suivi de 35 mois, sur 565 patientes et 4 376 frottis, la sensibilité du frottis était de 4,3 % et sa spécificité de 99,3 %, pour Injumpa et coll. (2). La combinaison de l’étude des symptômes, des examens cliniques et des frottis est la meilleure performance diagnostique comme cela ressort du tableau 2 (3). Le marqueur SCC (Squamous Cell Carcinoma antigène) est spécifique des carcinomes épidermoïdes.   Tableau 2. Diagnostic de récidive (3).   Sensibilité Spécificité VPP    VPN     Symptômes 71 95  71  95  Examen clinique 58  72  72  93  Frottis vaginaux 13  100  100  86  Symptômes + frottis 74  96  96  96  Symptômes + clinique 90  96  96  98  Frottis + clinique 61  95  95  93  Symptômes + frottis + clinique       93  100  100  99    Son taux est élevé (> 2 ng/ml) dans environ 50 à 60 % des cas et corrélé au volume tumoral. Dans la recherche de récidives, il est plus sensible qu’un autre marqueur, le CYFRA 21, avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 96 à 100 %. Il peut parfois précéder la clinique de 4 à 7 mois, mais cette avance au diagnostic ne s’accompagne pas d’une amélioration du pronostic. Aucune étude n’a montré l’intérêt, en termes de survie, de l’imagerie systématique. En pratique, le scanner est plutôt prescrit dans l’étude des complications (lymphocèle, sténose urétérale, fistule), l’IRM étant l’examen clef pour l’étude des récidives centro-pelviennes, en particulier lorsqu’il s’agit de distinguer récidive et fibrose postradique et d’apprécier l’opérabilité (4). La place de la TEP-FDG systématique n’est pas encore parfaitement établie dans la surveillance des cancers du col. En cas de récidive suspectée ou symptomatique, la TEP a un intérêt car elle aide à confirmer le diagnostic et surtout à choisir une meilleure stratégie thérapeutique, ayant donc une incidence sur la survie (5, 6). Il semble, en revanche, que la recherche d’une récidive avant même qu’elle ne soit symptomatique n’améliore pas forcément la survie. Dans le travail de Kew (1), il ressort qu’il n’y a pas de différence de survie dans 5 des 7 séries étudiées si on compare les récidives symptomatiques et les récidives non symptomatiques.   Proposition d’un schéma de surveillance Il n’existe aucune étude prospective ayant comparé les modalités de surveillance du cancer du col et la surveillance doit être adaptée à la caractéristique des récidives : apparition rapide (80 à 90 % dans les 2 ans), prédominance des récidives pelviennes et ganglionnaires, rareté des métastases isolées et, dans 80 % des cas, symptomatiques. Ainsi, la surveillance doit être rapprochée dans les trois premières années, avec trois à quatre consultations par an, c’est-à-dire tous les trois ou quatre mois. Lors de la consultation, la recherche de symptômes pelviens est fondamentale, un examen au spéculum évaluera l’état du fond vaginal et frottis et/ou biopsies seront faits en cas d’anomalies. L’examen comprendra, dans tous les cas, un toucher vaginal et un toucher rectal. En cas d’examen clinique normal incluant les aires ganglionnaires, y compris creux sus-claviculaire, aucun examen paraclinique ne sera nécessaire. Il est toutefois logique de faire, à chaque consultation, le dosage du SCC chez les patientes ayant eu un SCC préthérapeutique élevé. Toute augmentation paraît alors justifier un PET-SCAN systématique. La surveillance sera poursuivie pendant 5 ans. Au-delà, un suivi gynécologique classique semble suffisant. C’est l’association symptômes, examen clinique et frottis qui a la meilleure sensibilité dans le diagnostic des récidives. L’imagerie systématique n’a pas sa place. L’IRM permet une bonne analyse d’une récidive pelvienne. La TEP permet de choisir la meilleure thérapeutique en éliminant notamment les récidives multifocales.   Cas particulier de la surveillance après traitement conservateur La trachélectomie élargie suivant une lymphadénectomie iliaque coelioscopique « négative » est proposée dans les cancers du col « débutants ». Les résultats des grandes séries (7-10) donnent environ 4 % de récidives dans les 2 ans. Elles se rencontrent surtout en cas d’emboles vasculaires et de marge < 5 mm. Le suivi recommandé est le suivant : • examen clinique tous les 3 mois ; – frottis cervico-vaginaux tous les 6 mois ou plus rapprochés à la moindre anomalie ; • colposcopie si le frottis n’est pas significatif ou s’il est anormal. La recherche d’HPV par hybride capture peut être intéressante, un HPV18 est de mauvais pronostic. Pour Cowens (10), la grossesse peut être autorisée tout de suite après le traitement, alors que, pour Plante, il est préférable d’attendre un an.   EN PRATIQUE • La surveillance des cancers du col traités doit être particulièrement intense dans les 3 premières années (tous les 3 à 4 mois), 90 % des récidives survenant avant la 3e année. • Dans 80 % des cas, les récidives sont symptomatiques et c’est l’association des signes révélateurs, de l’examen clinique et d’un frottis en cas d’anomalie du fond vaginal, qui a la meilleure sensibilité. • Devant une suspicion de récidive ou une réascension du Squamous Cell Carcinoma (SCC), une TEP-FDG est logique. • La prise en charge psychologique et sexuelle du couple fait partie de cette surveillance.