L’adénomyose et l’échographie 3D

L’adénomyose touche principalement la zone de jonction qui correspond à l’association entre l’endomètre et le myomètre. En effet, l’endomètre et le myomètre sous-endométrial ont une origine embryonnaire commune : le mésenchyme. Une des hypothèses avancées serait que l’adénomyose apparaîtrait à la suite d’une rupture de la zone de jonction qui permettrait le passage des cellules endométriales dans le myomètre. Cette rupture pourrait être causée soit par un hyperpéristaltisme myométrial, soit par le passage des artères spiralées en début de grossesse, soit par des traumatismes chirurgicaux. Avec une prévalence de 14 à 66 % selon les études, chez les patientes âgées de plus de 50 ans, elle est toutefois très sous-estimée chez la femme jeune, puisque certaines études rapportent une prévalence de près de 30 % chez la femme de moins de 30 ans.    La définition de l’adénomyose a été modifiée de nombreuses fois depuis les années 80. Dans les deux dernières décennies, les signes les plus retenus sont : – la présence de glandes et de stromas endométriaux au moins à 4 mm de la jonction endomyométriale ; – la distance entre adénomyose et endomètre inférieure à 25 % de l’épaisseur du myomètre.    La classification se précise dans les années 2006 pour caractériser l’adénomyose en utilisant seulement 4 critères (Vercellini 2006 d’après Siegler et Camillien 1994) : – présence de glandes endométriales à plus de 2,5 mm de la jonction endomyométriale ; – profondeur de l’envahissement : • < 1/3 de l’épaisseur de l’endomètre, • < 2/3 de l’épaisseur de l’endomètre, • > 2/3 de l’épaisseur de l’endomètre ; – degrés d’extension : nombres d’îlots : • 1 à 3, • 4 à 10, • > 10 ; – configuration des lésions : • diffuse • nodulaire/focale. Depuis de nombreuses années, l’échographie pelvienne par voie vaginale a permis d’apporter des critères très précis, à condition de respecter des règles d’examens, réalisés en phase lutéale, avec des sondes à haute fréquence de 5 à 12 MHz.   Échographie pelvienne par voie vaginale – Sondes à hautes fréquences : 5 à 7 MHz. – Réalisation au cours des 7 premiers jours de la phase lutéale. – Critères (Devlieger 2003) : • échostructure hétérogène avec des bords mal définis, • effet de masse minime sur l’endomètre ou la séreuse comparativement à la taille de la lésion, • aspect hirsute de l’endomètre, • petits kystes myométriaux, • nodules échogènes ou stries linéaires irradiant de l’endomètre vers le myomètre, • absence de vascularisation périphérique, • paroi postérieure épaissie. L’échographie pelvienne paraît présenter une sensibilité de 74 % pour une spécificité de 87 %, selon l’étude de Fernandez de 2007.    Les critères 2D que l’on peut retenir sont : – dimension antéropostérieure > 35 mm (figure 1) ; – asymétrie mur antérieur/postérieur (figure 2) ; – nodules anéchogènes de la zone de jonction « endomètre- myomètre » (figure 3). Figure 1. Dimension antéropostérieure > 35 mm.  Figure 2. Asymétrie mur antérieur/postérieur. Figure 3. Nodules anéchogènes de la zone de jonction « endomètre-myomètre ».  Les critères 3D que l’on peut retenir sont apparents sur la coupe coronale : – perte de la zone de jonction « endomètre-myomètre » du fond cavitaire et striations radiaires associées à de petites images floconneuses des bords (figures 4 et 5) ; Figures 4 et 5. Perte de la zone de jonction « endomètre-myomètre» du fond cavitaire et striations radiaires associées à de petites images floconneuses des bords. – stries linéaires dans le myomètre (figure 6) ;  Figure 6. Stries linéaires dans le myomètre. – nodules hyperéchogènes, floconneux, de dépôts d’endométriose dans le myomètre (figures 7 et 8) ;   Figures 7 et 8. Nodules hyperéchogènes, floconneux, de dépôts d’endométriose dans le myomètre. – anomalie de la jonction endomètre/myomètre : perte de l’aspect triangulaire de la cavité en coupe coronale ou bordures floues en coupe sagittale (figure 9) .     Figure 9. Anomalie de la jonction endomètre/myomètre : perte de l’aspect triangulaire de la cavité en coupe coronale ou bordures floues en coupe sagittale. Conclusion Ainsi, l’échographie 3D permet de compléter et de préciser les données de l’échographie vaginale 2D, en augmentant la sensibilité et la spécificité. Un travail préliminaire, réalisé à l’hôpital Antoine-Béclère (F. Lamazou – J.-M. Levaillant), met en évidence une sensibilité de l’échographie 3D de 91 % et une spécificité de 86 %, avec une valeur prédictive positive de 89 %. Il est évident que cette amélioration de la sensibilité et de la spécificité est liée à l’augmentation de la précision de l’imagerie grâce à une étude comparative possible entre la coupe sagittale et la coupe coronale.