Induction du travail en cas de présentation du siège

Patientes et méthodes Pour cette étude rétrospective, unicentrique, nous avons interrogé la base de données de la maternité pour la période allant du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2008. Les critères d’inclusion sont les suivants : – foetus unique, en présentation du siège, – vivant, après 22 SA. Nous avons exclu les patientes avec un foetus présentant une malformation ou des anomalies chromosomiques ou génétiques connues, et les patientes ayant un antécédent de césarienne. La pratique du service est de discuter de tous les dossiers et d’analyser différents critères (bassin, estimation de poids foetal, flexion de la tête, antécédent obstétrical) pour décider d’accepter ou non l’accouchement par voie basse. Toutes les patientes bénéficient d’une radiopelvimétrie. La flexion de la tête est appréciée sur le contenu utérin ou à l’échographie. La décision du mode d’accouchement est prise en fonction de la confrontation foeto-pelvienne. La confirmation d’autorisation de voie basse est donnée par le senior de garde lors de l’entrée en travail de la patiente. La dilatation cervicale doit être harmonieuse ; une stagnation de la dilatation de plus de 2 heures, alors que la dynamique utérine est de bonne qualité, constitue une indication de césarienne, de même qu’un arrêt de la progression de la présentation à dilatation complète durant plus d’une heure. Les ocytociques sont autorisés en cas d’hypocinésie de fréquence ou d’intensité associée à une stagnation de la dilatation. Figure 1. Protocole de maturation à la maternité de l’hôpital Robert-Debré. Nous n’utilisons pas de tocométrie interne. La poche des eaux est maintenue intacte le plus longtemps possible, la rupture artificielle est autorisée en fonction du déroulement du travail. L’enregistrement cardiaque foetal est réalisé en continu. L’analgésie péridurale est autorisée. L’accouchement est effectué par les médecins senior et junior. Les efforts expulsifs sont limités à une demi-heure. L’accouchement est très largement et facilement aidé par les manoeuvres de Lovset et de Mauriceau, décrites précédemment. L’épisiotomie n’est pas réalisée de façon systématique. Nous avons distingué pour les besoins de l’étude les deux groupes suivants : – les patientes ayant eu un travail spontané ; – les patientes ayant eu un travail avec préparation cervicale suivie d’un déclenchement, tous procédés confondus. Au sein du deuxième groupe, nous avons formé un sous-groupe constitué des patientes ayant un travail déclenché par ocytocine. L’induction du travail se faisait pour raison maternelle ou foetale. Elle a été réalisée à l’aide des procédés médicamenteux suivants : – gel de dinoprostone 0,5 mg (Prépidil®) ; – ocytocine (Syntocinon®) ; – misoprostol (Cytotec®). La décision du moyen de préparation cervicale se fait après évaluation du col par toucher vaginal, et revient au chef de garde d’obstétrique responsable de la salle de travail. Le schéma thérapeutique de l’induction du travail est décrit dans la figure. La préparation cervicale est initiée par gel de Prépidil®, à la posologie de 1 par jour, dans la limite de 3. La poursuite de l’induction du travail se fait par perfusion d’ocytociques. Notre étude a porté sur un total de 624 patientes, dont 501 dans le groupe travail spontané (groupe 1) et 123 dans le groupe préparation cervicale et déclenchement du travail (groupe 2). Les critères étudiés sont les suivants : – le mode d’accouchement : voie vaginale ou césarienne pendant le travail ; – la durée du travail selon la multiparité ; – l’Apgar à 5 minutes ; – le pH artériel à la naissance ; – la nécessité ou le transfert en soins intensifs ; – le décès néonatal. Le traitement et l’analyse des données ont été réalisés en utilisant le tableur Microsoft Excel. Les comparaisons de moyennes ont été réalisées à l’aide du test de Student, et celles des valeurs qualitatives par le test du Chi 2. Nous avons considéré les différences comme significatives lorsque p était < 0,05.   Résultats Sur la période étudiée, 624 patientes répondaient aux critères d’inclusion : 501 patientes dans le groupe 1 « travail spontané », et 123 dans le groupe 2 « préparation cervicale + déclenchement ». Les deux groupes étudiés sont statistiquement comparables concernant les critères d’âge, de gestité et d’âge gestationnel à la naissance. La comparaison des caractéristiques des deux groupes est résumée dans le tableau 1. On rencontre des différences significatives entre les deux groupes sur le critère de l’âge gestationnel à l’accouchement. Ainsi, on observe davantage de termes au-delà de 41 SA et de retard de croissance intra-utérin dans le groupe 2 (respectivement 21,1 % et 4,9 % contre 10,2 % et 1,2 % pour le groupe 1), alors qu’il y a davantage de menaces d’accouchement prématuré dans le groupe 1 (13 % contre 4,9 % dans le groupe 2). Concernant la voie d’accouchement, il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes : dans le groupe 1, 27,3 % des patientes ont accouché par césarienne et 72,7 % par voie basse, et dans le groupe 2, 34,1 % des patientes ont accouché par césarienne et 65,9 % par voie basse. Il y a davantage de RCIU dans le groupe 1, ceci expliquant la pathologie sous-jacente ayant motivé le déclenchement. Le tableau 2 compare les facteurs de morbidité néonatale entre les deux groupes. Le nombre d’enfants ayant un Apgar < 7 à 5 minutes, le nombre de pH artériels réalisés à la naissance, le nombre de patientes ayant eu de la fièvre au cours du travail, ainsi que les hospitalisations en néonatologie ou réanimation ne sont pas statistiquement différents entre les deux groupes. Les trois enfants ayant un Apgar < 7 à 5 minutes dans le groupe 1 étaient à 24 SA, 29 SA et 39 SA. Le premier est décédé en salle de travail, les deux autres ont été transférés en néonatologie. Les deux autres décès dans le groupe 1 sont dus à l’extrême prématurité (24 SA et 25 SA). La durée du travail est plus longue dans le groupe 2 comparativement au groupe 1. Discussion Dans l’étude présentée précédemment, le taux d’accouchements par le siège par voie basse est de 71 %, en excluant les césariennes avant travail. L’étude PREMODA, étude multicentrique descriptive, française, prospective, reflétant plus nos pratiques que l’étude d’Hannah, porte sur 8 105 femmes dans 174 centres(1-3) ayant accouché d’un foetus en présentation du siège. Une césarienne était programmée dans 69 % des cas. Chez 2 526 femmes dont l’accouchement par voie basse était accepté, 1 796 (71 %) ont accouché par voie vaginale, ce qui donne un taux global d’accouchements par voie vaginale de 22,5 %. Très peu d’études ont traité la question de la maturation cervicale et du déclenchement du travail dans ces présentations. Une première étude publiée en 1981 par O’Herlihy (4) a comparé 13 patientes ayant un foetus en présentation du siège et col non favorable, à 25 patientes comparables, mais avec un foetus en présentation céphalique. Dans les deux groupes, le travail a été déclenché par prostaglandines E2 intravaginales. Le taux de césariennes n’est pas significativement différent dans le groupe des sièges et il n’y a eu aucun effet foeto-maternel causé par les prostaglandines. Enfin, une étude israélienne (5) a étudié l’induction du travail chez 53 patientes après 37 SA, dont le travail était induit par prostaglandines E2, puis par ocytociques une fois le col ouvert. Ce groupe a été comparé à un groupe de 53 patientes ayant un foetus en siège et un accord d’accouchement par voie vaginale, ainsi qu’à un groupe de 54 patientes ayant une césarienne systématique avant travail. Le taux de césariennes était comparable dans le groupe étudié et dans le deuxième groupe de 53 patientes présentant un foetus en siège et un accord voie basse. Cette étude a conclu que l’induction du travail dans les présentations du siège semble être une option sûre et raisonnable. Sur le plan de la mécanique obstétricale, la confrontation entre la présentation et le bassin osseux ne commence réellement qu’entre 4 et 6 cm de dilatation. Avant, seules les contractions utérines permettent la dilatation du col. C’est dans ce sens que la maternité de Robert- Debré autorise les maturations cervicales et les déclenchements sur des présentations du siège. Mais il est fréquent que survienne, au moment de cette confrontation, donc vers 4-6 cm, un arrêt de la dilatation. Cette situation reconnaît deux causes différentes : la dystocie dynamique pure, et la dystocie ayant pour cause une difficulté mécanique. La distinction entre les deux ne peut se faire que par une épreuve dynamique du travail, c’est-à-dire que si la dilatation stagne depuis une heure, une perfusion d’ocytocine doit être installée. La dilatation peut alors se poursuivre de façon harmonieuse et l’on peut escompter l’accouchement spontané par voie basse. Cependant, l’ajout d’ocytociques peut s’avérer être sans effet sur la dilatation, ou bien la rendre pénible et laborieuse. Dans ces cas, la césarienne est indiquée.   Conclusion L’objectif premier de cette étude était d’évaluer une pratique peu habituelle dans une équipe obstétricale de niveau III, entraînée. Les résultats confortent notre attitude en montrant une équivalence en termes de voie d’accouchement et de devenir néonatal, entre le travail avec maturation cervicale et le travail spontané dans les présentations du siège. Néanmoins, il paraît difficile d’extrapoler nos résultats à la pratique usuelle en raison d’un manque de puissance de notre étude, rétrospective et non randomisée. Une étude randomisée prospective semble difficile à mettre en place en raison de problèmes médicaux et éthiques qu’elle engendrerait.