Imagerie IRM de la récidive locorégionale du cancer du sein après traitement conservateur

Selon les séries, la fréquence des récidives locales après traitement conservateur du cancer du sein varie de 5 à 10 % à 5 ans et de 8 à 15 % à 10 ans ; elle diminue ensuite après 15 ans. Ce taux diminue dans les séries récentes, témoignant des progrès de l’imagerie et de l’anatomopathologie qui permettent une meilleure sélection des patientes et un taux de réexcisions plus élevé. Parmi les facteurs prédictifs de rechute locale, on retiendra : – des facteurs cliniques : âge jeune, préménopause, taille tumorale ; – des facteurs histologiques : grade élevé, présence d’emboles vasculaires, de marges envahies et d’une composante endocanalaire étendue, souvent responsables d’un traitement inadapté. Selon une récente métaanalyse de 12 études incluant 5 045 patientes rapportée par l’American Society of Clinical Oncology en 2006, plus de 60 % des récidives sont symptomatiques et diagnostiquées en dehors des visites des examens de surveillance. Néanmoins, ce diagnostic doit être précoce impactant la survie, comme le montre la métaanalyse de Lu sur 13 études et 2 263 patientes, dans laquelle la survie est améliorée si la détection est précoce (HR 1,68), asymptomatique et infraclinique (HR 2,44). Si tous les cancers avaient été détectés précocement, 5 à 8 décès auraient été évités par un suivi régulier pendant 10 ans pour 1 000 femmes, soit une réduction absolue de la mortalité de 17 à 28 %. Le but de l’imagerie est : – d’établir le diagnostic de récidive, actuellement possible en mammographie dans 85 à 92 % des cas, respectivement pour les récidives invasives et in situ ; – de reconnaître les aspects normaux et les reliquats tumoraux ; – de faire le bilan d’extension afin d’apprécier la faisabilité d’un deuxième traitement conservateur (celui-ci étant hors référentiel et en cas de refus de la mastectomie de rattrapage) et éviter une deuxième récidive qui survient dans 19 à 50 % des cas après nouveau traitement conservateur.   L’imagerie conventionnelle En mammographie et en échographie, si les lésions bénignes représentées par les granulomes et les lésions de cytostéatonécrose ne posent pas de problème diagnostique dans leur forme typique, l’imagerie conventionnelle est en difficulté lorsque les images sont atypiques ou débutantes, notamment dans le cas de calcifications de cytostéatonécrose. Le diagnostic de récidive, aisément évoqué devant la modification en taille et/ou en densité d’une image cicatricielle, devient plus difficile lorsque l’image est subtile à type d’asymétrie de densité ou de distorsion de l’architecture, souvent visible sur une seule incidence et dans les cas de faible évolutivité. Figure 1. Patiente de 36 ans, antécédent de chirurgie conservatrice après chimiothérapie néoadjuvante avec reliquat invasif de 2 mm + cancer canalaire in situ, marges > 2 mm. a. IRM soustraction : coupes à 2 minutes. b. IRM soustraction : coupe tardive. c. Reconstruction sagittale MIP en coupes épaisses. d. Reconstruction axiale MIP en coupes épaisses. Focus présentant un rehaussement progressif sur les coupes soustraites, masse sur les reconstructions MIP classée ACR3 avec un rehaussement linéaire au contact. Biopsie sous IRM : cancer canalaire invasif et in situ.  Il faut rappeler la nécessité d’un examen radiologique rigoureux associant les 3 incidences, les clichés localisés et la comparaison impérative avec le maximum d’examens radiologiques antérieurs (au moins 3 années). En premier lieu, il faudra éliminer une lésion passée inaperçue lors du bilan initial ou non ôtée par l’acte chirurgical du fait d’un repérage radiologique inadéquat.   L’IRM et le diagnostic de récidive L’IRM est un examen très contributif pour le diagnostic des récidives : la fibrose ne prenant pas le contraste de façon précoce, les séquences dynamiques avec étude de la prise de contraste dans les deux premières minutes après bolus de gadolinium permettent d’obtenir une excellente VPN, estimée initialement proche de 100 % dans les études. Cette indication fut la première validée en IRM mammaire. Il faut utiliser un appareillage en haut champ, une antenne dédiée, des épaisseurs de coupes fines (< 3 mm avec un gap minimum) sur l’ensemble du sein. Il n’y a pas de protocole particulier dans cette application, les séquences selon des acquisitions volumiques en écho de gradient 3D permettent un compromis acceptable entre résolution spatiale et temporelle (le plus souvent avec soustraction d’image pour éliminer le signal de la graisse) et les traitements d’images (reconstructions multiplanaires en coupes épaisses, logiciel d’analyse du rehaussement) sont identiques. Afin de privilégier à la fois l’aspect morphologique et dynamique, sont pratiquées plusieurs séries de coupes dynamiques pendant 7 à 8 minutes.   Les aspects normaux Ils sont représentés par des rehaussements peu intenses, progressifs, visibles en période post-thérapeutique précoce, liés à la réaction inflammatoire, qui vont disparaître ensuite dans des délais variables selon le type de traitement chirurgical et radiothérapique (présence ou non d’un surdosage) et de structure mammaire. Figure 2. Antécédent de cancer lobulaire invasif (10 ans). Apparition de microcalcifications peu nombreuses en amas lâche (ACR3). a. Coupe précoce. b. Coupe tardive. Masse présentant un rehaussement hétérogène faussement interprété comme un aspect de cloisonnement. Histologie : récidive de cancer lobulaire invasif associé à des foyers de carcinome lobulaire in situ. Les aspects de cytostéatonécrose sont bien connus en IRM :masse en hypersignal T2 en rapport avec un contenu lipidique avec un fin rehaussement périphérique tardif.   Les aspects des récidives Aux critères morphologiques décrits selon le lexique BI-RADS de l’American College of Radiology représentés par l’existence d’un rehaussement avec ou sans syndrome de masse, s’associent des critères dynamiques (taux de rehaussement à 2 minutes et profil de la courbe de rehaussement). • Morphologie Les masses dont les contours sont irréguliers ou spiculés ou flous, dont le rehaussement est hétérogène, ou présentant une zone centrale de nécrose en hyposignal avec une prise de contraste en couronne, sont classées BI-RADS 4-5. Figure 3. Antécédent de traitement conservateur pour cancer invasif, masse palpable fistulisée à la peau. Diagnostic de cytostéatonécrose à la biopsie percutanée. a. Séquence T1 : masse en hyposignal. b. Séquence T2 : la masse est en hypersignal hétérogène. c. Coupe précoce après injection. d. Coupe tardive : présence d’un rehaussement interne et d’une paroi épaisse, fistulisation à la peau. Histologie : récidive invasive. Parmi les non-masses, les rehaussements diffus unilatéraux sont suspects ; des aires focales ou segmentaires de topographie canalaire sont évocatrices de processus endogalactophorique. • Dynamique Des taux de rehaussement à 2 minutes > 50 % et des courbes en lavage ou plateau ont les valeurs prédictives positives (VPP) les plus élevées. La sensibilité est meilleure pour les lésions situées en dehors du site de tumorectomie lorsque l’on est proche du traitement. À distance, la sensibilité et la spécificité de l’IRM sont identiques et excellentes > 90 %, qu’il s’agisse de la récidive sur le site de tumorectomie ou en dehors de celui-ci.   Les problèmes posés En dehors des lésions classées ACR4 et 5, comment éviter les faux positifs (FP) ou les surveillances rapprochées inutiles et psychologiquement délétères sans impacter la sensibilité ? Les critères séméiologiques décisionnels à retenir sont de 2 ordres : morphologiques et dynamiques. • Morphologie : quelle morphologie retenir ? – Une masse d’aspect morphologique bénin, de forme et contours réguliers, dont le rehaussement est homogène, doit être biopsiée comme en imagerie conventionnelle (classée ACR3) sauf si, préexistant sur un examen IRM précédent, elle apparaît stable depuis plus de 2 ans (figure 1). – Lorsqu’une masse présente des cloisonnements, s’ils ne sont pas rehaussés après injection, il s’agit probablement d’un fibroadénome, d’autant qu’il est en hypersignal sur les séquences pondérées T2 ; toutefois, son apparition dans un sein « radiothérapé » est exceptionnelle et il faut, surtout si l’on dispose d’une IRM antérieure négative, vérifier histologiquement ce type de lésion. Par ailleurs, la résolution de l’IRM est telle que l’on peut avoir des difficultés à différencier ces cloisonnements d’une hétérogénéité du rehaussement de la masse source de faux négatif (figure 2).  Figure 4. 15 ans après traitement conservateur pour cancer canalaire invasif T1aN0, masse inflammatoire en regard de la cicatrice. a. Séquence T1 : masse de signal graisseux. b. Séquence T2 avec saturation de graisse : le signal nDest pas complètement graisseux mais hétérogène, il persiste des zones en hypersignal malgré la suppression du signal de la graisse. c. Coupes dynamiques après IV : absence de rehaussement précoce. d. Présence dDun rehaussement tardif. Histologie (macrobiopsie) : cytostéatonécrose organisée et granulome inflammatoire lymphoplasmocytaire. Figure 5 : Antécédent de CCIS (4 ans) enlevé en totalité par macrobiopsie, apparition de microcalcifications en zone opératoire. a. Coupe précoce 2 minutes après injection. b. Coupe tardive. c. Courbe dynamique : taux à 2 minutes = 120 % et profil de rehaussement progressif. Histologie : fibrose cicatricielle.  Belli retrouve, sur 22 récidives invasives 1 an après traitement conservateur chez 40 patientes explorées par IRM (tm : 1 cm), dans 72 % des cas, des lésions de forme ronde et de contours réguliers dont le rehaussement est homogène. Il y avait 2 faux positifs (HEA, mastopathie proliférante) par l’aspect dynamique (taux à 1 min et courbe) de morphologie bénigne. Les foci (taille < 5 mm) sont de prise en charge plus difficile, car leur ciblage est difficile, mais la biopsie guidée sous IRM plutôt que la surveillance doit être tentée en l’absence de corrélation sur l’imagerie conventionnelle (figure 1) permettant un diagnostic précoce. – Un rehaussement sans masse sera pris en compte et à biopsier s’il est d’apparition récente, de type focal, linéaire ou régional. Les morphologies hétérogènes ou micronodulaires sont en faveur de lamalignité, aspects souvent retrouvés dans les faux positifs représentés par les mastopathies proliférantes et les lésions canalaires frontières. – Lorsqu’une masse est évocatrice de cytostéatonécrose, tout rehaussement morphologiquement anormal périphérique épais, irrégulier, ou a fortiori central et hétérogène (figure 3), précoce ou non, doit être considéré comme suspect, les faux positifs étant représentés par les nodules de cytostéatonécrose inflammatoire assez exceptionnels (figure 4). • Dynamique : quel profil de courbe ? Les courbes progressives sont en rapport avec des lésions bénignes ou des aspects de fibrose cicatricielle (figure 5), alors que les aspects en wash out ou plateau sont suspects. • Dynamique : quel taux de rehaussement en phase précoce ? Un taux à 2 minutes > 50 % est suspect ; toutefois, nombre de lésions bénignes et cicatrices après traitement conservateur ont un taux initial de rehaussement supérieur et le profil de la courbe de rehaussement semble prévaloir sur l’intensité : une courbe progressive serait prédictive de fibrose cicatricielle, même si le taux à 2 minutes est > 70 % selon Belli. Figure 6. 45 ans « empâtement » en région cicatricielle 2 ans après traitement conservateur pour cancer canalaire invasif T1b N0. Imagerie conventionnelle négative. a. Coupe précoce. b. Coupe tardive. c. 6 mois après : examen clinique identique, image échographique ACR3. d. Reconstruction MIP (coupes épaisses) plan axial 2 min après injection. Masse de contours nets très modérément irréguliers. Histologie : cancer canalaire invasif (traité par 2e chirurgie conservatrice). Cependant, 5 % des lésions primitives mammaires ont un rehaussement tardif exclusif et progressif (souvent cancers lobulaires invasifs et canalaires invasifs de bas grade), et il n’y a aucun argument pour que cela soit différent après traitement conservateur (figure 6). Dans les rehaussements sans syndrome de masse, l’étude des courbes de rehaussement est peu fiable et ne doit pas être réalisée. Dans tous les cas, l’aspect doit être confronté à l’imagerie conventionnelle et à l’examen clinique.   Les nouvelles techniques d’imagerie fonctionnelle : IRM de diffusion Une étude en 2010 rapporte l’intérêt de l’imagerie de diffusion dans le diagnostic des récidives vs fibrose cicatricielle après traitement conservateur (Rinaldi). Elle concerne 72 patientes suspectes de récidive ou de 2e cancer et compare l’IRM morphologique et dynamique, l’IRM de diffusion (intensité du signal et mesure de l’ADC : coefficient d’atténuation de diffusion diminué dans les processus de forte cellularité) et l’histologie ou le suivi (m : 6 mois). La suspicion était clinique pour 38 patientes, mammographique et échographique pour 14 patientes et à l’une des 2 techniques pour 20 patientes. Dans 6 cas, l’IRM était douteuse par l’aspect dynamique (taux + courbes du rehaussement), alors que la morphologie était bénigne. Dans ces 6 cas, l’imagerie de diffusion était négative. La valeur additionnelle de l’IRM de diffusion est très intéressante dans cette étude, car tous les cas sans hyperintensité en diffusion sont bénins et le taux de faux positifs de l’IRM diminue avec l’imagerie de diffusion dont la sensibilité est plus faible (6 faux négatifs, sensibilité 66,7 % vs 100 %), mais la spécificité majorée (96,2 % vs 88,4 %) en IRM.   Conclusion Actuellement, les récidives locales homolatérales sont diagnostiquées précocement par la pratique d’une surveillance rigoureuse bien codifiée dans les référentiels et comportant une mammographie à 6 mois, puis annuelle, fréquence adaptable aux facteurs de risque de récidive locale. L’IRM est systématique chez les patientes à haut risque ; elle est indiquée par l’examen clinique ou les difficultés de l’imagerie conventionnelle et doit prendre en compte tout rehaussement, les critères morphologiques prédominant sur les critères dynamiques. Tout rehaussement, même classé BI-RADS 3 après traitement conservateur, doit faire l’objet de prélèvement guidé, au besoin sous IRM. Dans l’avenir, l’imagerie de diffusion doit améliorer la valeur de l’IRM et éviter des biopsies inutiles.