Hystérectomies vaginales difficiles : connaître les artifices chirurgicaux

Le taux d’hystérectomies réalisées par voie vaginale reste faible, aux alentours de 40 % en France. Pour augmenter ce taux, plusieurs éléments sont à prendre en compte. Le premier est qu’il est important de décider de la voie d’abord après avoir examiné la patiente sous anesthésie, afin de ne pas récuser la voie vaginale systématiquement. Le second élément est de connaître les moyens techniques, afin de mener à bien une hystérectomie par voie vaginale.   Indication de la voie vaginale Les limites de la chirurgie par voie vaginale sont les antécédents chirurgicaux du pelvis, l’accès vaginal, la taille et la mobilité de l’utérus. Les antécédents chirur - gicaux du pelvis sont principalement les antécédents de césariennes, de myomectomie et de chirurgie annexielle. L’antécédent de une ou plusieurs césariennes n’est pas une contre-indication à la voie vaginale. Contrairement à l’antécédent de césarienne qui a été largement étudié, l’antécédent de myomectomie et de chirurgie annexielle est pauvrement évalué. Cependant, ces antécédents ne doivent pas être une contre-indication à la voie vaginale. L’accès vaginal est évalué par les antécédents d’accouchements par voie basse et l’examen clinique en consultation. L’absence d’accouchement par voie basse, la ménopause ne sont pas des contreindications à cette voie d’abord. La taille de l’utérus est évaluée cliniquement et par échographie. Un utérus remontant jusqu’à l’ombilic contre-indique la voie vaginale. Plusieurs artifices chirurgicaux permettent d’extraire de volumineux utérus par voie vaginale et seront exposés plus bas. L’échographie permet d’évaluer le volume utérin et la topographie des myomes. La mobilité utérine est également évaluée lors de l’examen clinique en consultation. Mis à part les antécédents chirurgicaux du pelvis, les autres éléments (accès vaginal, taille et mobilité utérines) ne sont correctement évalués que lors d’un examen clinique sous anesthésie le jour de l’intervention. C’est pour cette raison, que la voie vaginale ne doit pas être récusée, sauf cas particulier, au cours de la consultation et que la patiente doit être avertie que la voie d’abord ne sera déterminée que le jour de l’intervention. Il est indispensable d’adopter cette attitude, afin de ne pas contre-indiquer la voie vaginale sans avoir évaluer correctement sa faisabilité.   Moyens techniques chirurgicaux Plusieurs artifices chirurgicaux permettent de réaliser des hystérectomies difficiles par voie vaginale. Tous ces artifices, hormis la dissection « en taupe », sont réalisés après ligature section des pédicules utérins. Pour cette raison, ces artifices n’augmentent pas le saignement peropératoire. Amputation cervicale La réalisation de l’amputation cervicale permet une traction plus importante sur l’utérus et une meilleure exposition des culs-de-sac antérieur et postérieur (figure 1). Cet artifice est intéressant, notamment lorsqu’il existe une difficulté à ouvrir le cul de-sac antérieur. De gauche à droite : figure 1,2 et 3. Figure 1. Amputation cervicale première. Figure 2. Hémisection utérine. Figure 3. Ligature section de l’annexe gauche après hémisection et refoulement intrapelvien de l’hémiutérus droit. Hémisection utérine La section en deux parties de l’utérus en se dirigeant vers l’arrière permet le retrait de l’utérus à travers la cavité vaginale (figure 2). L’utérus ainsi sectionné, l’accès aux annexes est facilité par le refoulement intrapelvien d’un des deux hémi-utérus (figure 3). Myomectomie L’exérèse du fibrome se fait en sous-séreux, afin d’éviter les plaies d’organes de voisinage (figure 4). Le fibrome est retiré en quartier d’orange (figure 5). Cette manoeuvre permet de réduire le volume utérin et débloque la descente de l’utérus. De gauche à droite : figure 4 et 5. Figure 4. Myomectomie par énucléation. Figure 5. Exérèse en quartier d’orange d’un myome. Morcellement utérin Il s’agit de réaliser l’évidement du corps utérin en restant en sous-séreux. Cet artifice permet une réduction volumétrique de l’utérus. Dissection « en taupe » Cet artifice concerne la dissection des espaces vésico-utérins et la colpotomie postérieure. Il s’agit de réaliser volontairement une dissection sous-séreuse en restant très près du versant utérin. Ce type de dissection ne doit pas être systématique, mais peut être intéressant chez des patientes avec des antécédents de césariennes, afin de limiter le risque de plaie vésicale lorsque le plan classique est difficile à retrouver. De même, au niveau postérieur, l’accès au Douglas lors de la colpotomie est parfois difficile en raison d’un comblement du Douglas d’origine postopératoire ou infectieuse. En réalisant un décollement sous-séreux, on remonte assez haut afin de pouvoir réaliser une ouverture péritonéale.