Grossesse chez la patiente obèse

Risques en rapport avec la grossesse en cas d’obésité maternelle Infertilité L’obésité a un effet néfaste sur la fertilité et augmente le risque d’avortement spontané précoce. L’hyperandrogénie induite par le déséquilibre des fonctions hormonales dû à l’hyperinsulinisme et à l’insulinorésistance des femmes obèses est à l’origine de troubles du cycle et de cycles anovulatoires. Hypertension artérielle gravidique et prééclampsie L’obésité est un facteur de risque indépendant de survenue d’une HTA gravidique ou d’une prééclampsie (x 2 à 3). Ce risque augmente proportionnellement avec l’IMC. Il serait lié à une insuffisance placentaire par dysfonction endothéliale liée à l’insulinorésistance. Si la prise de poids reste modérée pendant la grossesse de la femme obèse, l’incidence de la prééclampsie sera inférieure à celle des patientes ayant une prise de poids excessive.   Diabète gestationnel Toute femme enceinte présente une tendance à l’insulinorésistance dès le 2e trimestre de la grossesse. L’existence d’un hyperinsulinisme avec insulinorésistance en cas d’obésité favorise la survenue d’un diabète gestationnel (risque x 2,5 à 4).   Complications thromboemboliques La grossesse est caractérisée par une diminution de la fibrinolyse et une augmentation des facteurs de coagulation à l’origine d’un état procoagulant. L’obésité augmente le risque de survenue d’une thrombose veineuse en favorisant la stase veineuse, en augmentant la viscosité sanguine et l’activation de la coagulation et en générant un état pro-inflammatoire source de dysfonction endothéliale (risque x 2 à 5).   Risques foetaux • Risquepolymalformatif Plusieurs auteurs rapportent un risque accru de malformations foetales chez les patientes obèses, notamment des anomalies de fermeture du tube neural et des anomalies cardiaques. Une étude récente de large amplitude rapporte aussi des risques de hernie diaphragmatique, hydrocéphalie, hypospadias, extrophie vésicale, omphalocèle, et anomalies de la face. • Macrosomiefoetale L’augmentation de l’incidence de la macrosomie foetale chez les patientes obèses s’observe indépendamment de la notion de diabète gestationnel. Ce risque dépend du poids antérieur, mais aussi de la prise de poids au cours de la grossesse. Une prise de poids de plus de 14 kg chez des patientes obèses multiplie par 2 à 3 le risque d’avoir un enfant macrosome. • Mortfoetalein utero Le taux de morts foetales in utero (MFIU) est plus élevé chez les femmes obèses. La physiopathologie de la MFIU chez la femme obèse, en dehors des autres complications de l’obésité (prééclampsie ou diabète), s’orienterait vers une dysfonction placentaire.   Bilan préconceptionnel Tout professionnel médical qui voit en consultation une patiente obèse en âge de procréer se doit de l’informer des risques encourus si une grossesse survient dans un contexte d’obésité. La réduction pondérale doit devenir le principal objectif en prévision de la grossesse. Une perte de poids et un meilleur contrôle de l’hyperinsulinisme permettent de favoriser l’ovulation, d’augmenter la fertilité et de réduire le risque de survenue de complications lors de la grossesse future. Les différentes stratégies pour réduire le poids des patientes obèses en préconceptionnel incluent des règles hygiénodiététiques, l’introduction d’une activité physique régulière et peuvent aller jusqu’à une prise en charge chirurgicale. Une consultation auprès d’un spécialiste en chirurgie bariatrique est conseillée lorsque l’IMC est ≥ 40 kg/m2 ou si l’IMC est ≥35 kg/m2 avec comorbidité (diabète, angor, apnée du sommeil sévère). La grossesse pourra alors s’envisager 12 à 18 mois après la procédure. Les règles hygiéno-diététiques incluent la mise en place d’une supplémentation en folates dans le cadre de la prévention des anomalies de fermeture du tube neural. Parallèlement, un « état des lieux » pluridisciplinaire doit être réalisé, afin de rechercher la coexistence de pathologies en rapport avec l’obésité, ainsi que leur sévérité : diabète, cancer, dysthyroïdie, hypertension artérielle, troubles hépatiques ou vésiculaires, problèmes orthopédiques, apnée du sommeil, problèmes cardiaques. Ces pathologies pouvant avoir un impact négatif sur le devenir de la grossesse. Un bilan biologique, incluant l’uricémie, la créatininémie, le dosage des transaminases hépatiques, une protéinurie des 24 h, pourra servir de référence pour le suivi obstétrical. Les patientes obèses avec comorbidité doivent bénéficier de consultations auprès de spécialistes (pneumologue, cardiologue, endocrinologue, etc.). Ceux-ci pourront juger de l’intérêt à réaliser des examens complémentaires tels qu’une échographie cardiaque à la recherche d’une cardiomyopathie, notamment en cas d’obésité extrême (IMC ≥ 40 kg/m2).   Management anténatal Au cours de la grossesse, la surveillance obstétricale visera à dépister au plus tôt la survenue des complications et à contrôler la prise de poids de la patiente obèse enceinte. • Selon les dernières recommandations (2009), la prise de poids recommandée se situe entre 5 et 9 kg, afin de limiter les complications. Ces recommandations ne séparent pas les différents stades d’obésité. La pratique d’une activité physique régulière modérée aide à la fois à diminuer cette prise de poids, et à diminuer l’incidence des complications maternelles (diabète, prééclampsie, accident thromboembolique). • Un diabète devra être recherché dès le 1er trimestre de la grossesse par une glycémie à jeun prescrite lors de la première consultation. • La surveillance tensionnelle doit être adaptée à la morphologie de la patiente. La détection de la protéinurie va s’appuyer sur les examens réalisés en préconceptionnel ou au début de la grossesse, servant de référence au suivi obstétrical. La surveillance pourra s’intensifier au 3e trimestre, afin de détecter au plus tôt la survenue d’une prééclampsie (surveillance à domicile de la tension artérielle et de la protéinurie). • Se pose la question de l’intérêt de la prise d’aspirine dès le test de grossesse positif, afin de lutter contre la dysfonction endothéliale et l’insuffisance placentaire. Les risques malformatifs foetaux doivent inciter à un dépistage échographique soigné. Le dépistage des anomalies chromosomiques au 1er trimestre, par la clarté nucale et les marqueurs sériques, n’est pas modifié. L’obésité maternelle entraîne une diminution significative de la visualisation échographique de l’anatomie foetale, en particulier lorsque l’IMC est ≥ 35 kg/m2. L’utilisation de la sonde endovaginale placée au niveau de l’ombilic peut permettre d’améliorer la vision de l’organe en regard. • Les échographies morphologiques peuvent être répétées dès le début du 2e trimestre, toutes les 4 à 6 semaines. Une échographie cardiaque foetale entre 22 et 24 semaines d’aménorrhée peut se discuter en raison du risque plus élevé de malformations cardiaques. Une estimation du poids foetal durant le dernier mois de la grossesse peut avoir un intérêt pour la détection d’une macrosomie et anticiper des complications lors de l’extraction.