Exploration de l’endocol

        Figure 1. Frottis évocateur d’un bas grade ; office sténosé hypoestrogénique (55 ans). Estrogénothérapie : aspect du col 2 mois plus tard, frottis normal.     L'objectif est de trouver des arguments soit pour se rassurer complètement au terme de l’analyse, parce que la zone de jonction a été vue et est normale, soit pour s’abstenir en l’absence d’argument péjoratif, tout en proposant une surveillance à 6 mois ou 1 an, soit encore pour en faire plus (ERAD, conisation) s’il y a une anomalie significative qui ne puisse être démontrée par les moyens d’investigation classiques.   Zone de transformation et endocol Les CIN naissent au niveau de la zone de transformation ; cette jonction entre tissu malpighien et cylindrique peut être ascensionnée dans l’endocol, nécessitant alors une exploration spécifique. Classification La classification internationale retient trois types de zone de transformation selon la pénétration dans l’endocol : – dans le type I, la zone de transformation est totalement exocervicale et visible ; – dans le type II, il y a une composante endocervicale mais la jonction est totalement visible ; – c’est dans le type III que la difficulté est réelle car la zone de transformation a une topographie essentiellement endocervicale et elle n’est pas visible dans sa totalité. Localisation L’emplacement de la zone de jonction dépend de trois paramètres. > L’âge : dans la série de J.-C. Boulanger, la jonction n’est vue que dans 40 % des cas chez les patientes de 50 à 59 ans, et dans 26 % chez celles de 60 à 69 ans, alors que chez les patientes de 30 à 39 ans, la jonction est vue dans 87,5 % des cas. Dans la série de J.-L. Mergui à l’hôpital Tenon, le pourcentage de colposcopies non satisfaisantes augmente de manière significative dans la tranche 45-54 ans et, bien sûr, au-delà. >  L’état hormonal : il est bien connu qu’en ménopause, la zone de jonction n’est vue qu’une fois sur quatre environ, tant du fait de l’ascension de cette zone de jonction que de l’étroitesse du col frappé de sténose et d’hypo-estrogénie. >  La pathologie : il est rassurant de savoir que, dans la série de J.-C. Boulanger, la plupart des CIN de bas et de haut grade, sont visibles en grande partie (77-89 %), même s’ils pénètrent dans le canal cervical ; ce n’est que dans les cancers micro-invasifs que cette jonction n’est vue qu’une fois sur deux environ et beaucoup moins encore dans les cancers invasifs, 8,9 %.   Situations pratiques   Lorsque la cytologie est anormale, il peut arriver que la colposcopie soit normale ; c’est fréquent quand la zone de jonction n’est pas vue, beaucoup plus rare quand la zone de jonction est vue. Dans ce type de situation, il faut penser à regarder soigneusement le vagin où siège peut-être l’anomalie qui a été responsable de la cytologie. En cas d’anomalie du frottis, si la zone de jonction est extériorisée, explorer l’endocol est habituellement inutile puisque la colposcopie est fiable et la biopsie dirigée également. Il n’est toutefois pas inutile de regarder soigneusement le tissu cylindrique jonctionnel pour ne pas méconnaître un adénocarcinome associé (rare). La difficulté est réelle quand, devant une anomalie cellulaire, qu’elle soit de bas ou de haut grade, l’exocol apparaît normal en colposcopie avec un vagin normal, ce qui rend hautement probable le siège endocervical de l’anomalie.   Quelles possibilités d’exploration en cas de jonction non vue ?   L’estrogénothérapie L’estrogénothérapie est intéressante en phase ménopausique devant un col hypoestrogénique et sténosé pour explorer une anomalie, en sachant que si le frottis est en faveur d’un ASC-US ou d’un bas grade, elle est peut être entièrement due à l’hypoestrogénie et disparaîtra au frottis de contrôle (figure 1), alors que s’il s’agit d’un haut grade, l’intérêt de l’estrogénothérapie est simplement de mieux pouvoir explorer le canal cervical et de juger de la hauteur de l’anomalie et de sa nature présumée.   L’utilisation d’une pince-longuette Elle permet d’explorer le premier centimètre d’endocol, après application d’acide acétique, notamment, et noter s’il y a une lésion bourgeonnante ou simplement une acidophilie prononcée (figure 2).     Figure 2. Frottis CIN3, intérêt de l’écartement de l’orifice cervical à la pince longuette : cancer micro-invasif endocervical.   L’écarteur de Koogan L’utilisation de ce petit spéculum endocervical n’est possible que si l’endocol n’est pas trop rigide ou sténosé. Il permet une exploration intéressante pouvant faciliter un geste biopsique (figure 3) et permettant dans un certain nombre de cas de voir très correctement (figure 4) la limite supérieure de l’anomalie acidophile.       Figure 3. CIN3 exocol. Écarteur de Koogan : endocol micro-invasif.     Figure 4. Carcinome micro-invasif du canal endocervical très bien vu au spéculum de Koogan : pas de pénétration.     La micro-colposcopie Elle est utile au diagnostic des dysplasies endocervicales et à la localisation de la zone de jonction, ce qui permet d’adapter ultérieurement le traitement. Cette méthode nécessite une technicité notable qui explique que son utilisation reste confidentielle.   L’histologie Il est possible de faire une exploration histologique du canal endocervical, en particulier avec une curette de Kervokian ; c’est un geste facile, rapide, simplement un peu douloureux. On lui reproche de ne recueillir qu’une quantité modeste de matériel et d’avoir des faux négatifs et positifs. Ainsi, dans la série de Dreyfus, s’il est rassurant de savoir la bonne concordance entre le curetage endocervical et la future histo-logie de la pièce dans 82 % des cas, il faut noter une sous-estimation dans 13 % des observations avec, notamment, 6 faux négatifs ayant laissé passer 4 CIN2-3 et un micro-invasif. Globalement, cette méthode a une bonne sensibilité pour détecter un haut grade, mais une moindre sensibilité à détecter l’invasion, ce qui est lié à la pauvreté relative en matériel. Cette technique a ses détracteurs qui pensent que le curetage n’est pas plus performant qu’un frottis par cytobrosse du canal cervical. L’histologie peut également être faite à vue, mais il est très difficile de la faire avec une pince à biopsie classique ; c’est une bonne indication d’utiliser les micro-pinces à trophoblaste qui prennent un fragment certes limité, mais souvent suffisant pour une histologie de qualité.   Le test HPV Il a un intérêt certain en cas d’anomalie cytologique mineure (bas grade, ASC-US) de l’endocol, essentiellement en raison de sa valeur prédictive négative très élevée proche de 100 %. Ainsi, quand la colposcopie est normale mais la jonction non vue et que le curetage endocervical est négatif, un test HPV également négatif permet d’affirmer pratiquement qu’il s’agit d’un faux positif de la cytologie et de tranquilliser la patiente. À l’inverse, positif, le test HPV, dans ces cols peu ou inexplorables, invite à compléter l’exploration par un moyen ou par un autre, curetage endocervical s’il n’a pas été fait, électro-résection ou conisation dans les autres cas.   Conisation Elle a sa place en tant que méthode diagnostique de l’endocol en cas d’anomalie cellulaire évocatrice en particulier d’un haut grade ou d’une lésion de bas grade/asc-us persistante, si l’exploration est techniquement impossible. Ce geste sera alors à la fois diagnostique et thérapeutique.   En pratique   Dans le cadre du dépistage, toute patiente doit bénéficier d’un frottis de type endocervical si la zone de jonction n’apparaît pas visible et, en particulier, en l’absence de zone rouge péri-orificielle au spéculum témoignant plutôt d’une jonction exteriorisée ; la cytobrosse dont il existe différents modèles permet de balayer 2 cm d’endocol et de s’assurer le plus souvent de l’absence de processus endocavitaire. En cas de frottis ASC-US ou bas grade, il convient d’effectuer une colposcopie avec biopsie si la colposcopie est informative. Si la colposcopie n’est pas informative, on peut revoir la patiente après estrogénisation si elle est ménopausée ou proposer un test HPV dans les autres cas et si le test HPV est positif, compléter par un curetage endocervical, puis surveiller ou intervenir selon le diagnostic retenu. En cas de frottis de haut grade, la colposcopie est bien sûr nécessaire avec biopsie si la zone de transformation est de type I ou II permettant la vision de la zone de jonction. En cas de zone de transformation III où l’endocol n’est pas complètement explorable, il faut préférer soit un curetage endocervical, soit mieux une conisation suffisamment haute.   Ce qu'il faut retenir  L’exploration de l’endocol est nécessaire à chaque fois que la jonction est endocervicale ; le frottis par cytobrosse en est la base.  La colposcopie peut être améliorée par différents artifices (estrogénothérapie, utilisation de spéculums endocervicaux, écartement de l’orifice avec une pince).  Le curetage endocervical est d’une pratique surtout anglo-saxonne… qui ne manque pas d’intérêt.  Les biopsies restent d’exécution difficile et nécessitent souvent du petit matériel.  Le test HPV est parfois utile en cas de col inexplorable et d’anomalie mineure.  L’électro-résection ou conisation est souvent une très bonne solution à la fois diagnostique et thérapeutique.