De la consultation prénuptiale…à la consultation préconceptionnelle

Dans quelques pays, il existe une véritable culture favorisant cette démarche. En Hongrie, elle a permis à Czeizel (1) de montrer, dans une étude prospective randomisée, qu’il est possible de réduire de moitié le taux des malformations foetales par une préparation polyvitaminée débutée un mois avant la grossesse et poursuivie au 1er trimestre. Des recommandations ont été publiées pour la consultation préconceptionnelle au Royaume-Uni (2) et aux États-Unis (3) en 2007. Consciente du retard pris en France, la Haute Autorité de Santé prépare, fort heureusement, des recommandations à ce sujet.   Le contenu du conseil préconceptionnel Le contenu de cette consultation devrait comprendre évidemment un examen général avec, au minimum, une prise de la tension artérielle, une mesure du poids et de la taille avec le calcul de l’indice de masse corporelle et une auscultation cardiaque, une recherche de goitre, mais aussi un examen gynécologique complet, avec mise en place d’un spéculum, prise d’un frottis cervical de dépistage s’il date de plus de 2 à 3 ans, un toucher vaginal, une inspection et une palpation des seins. Parmi les examens biologiques à prescrire, l’accord semble se faire sur la détermination du groupe sanguin et des phénotypes Rhésus et Kell, si la femme ne possède pas de carte de groupe sanguin avec deux déterminations, une recherche d’agglutinines irrégulières, des sérologies de rubéole, toxoplasmose, syphilis et, en cas de facteurs de risque, des sérologies VIH 1 et 2 et des hépatites B et C.   Les circonstances La période concernée par les soins préconceptionnels n’est pas facilement cernable, car il est évident qu’une fois le souhait de grossesse exprimé, celle-ci surviendra plus ou moins rapidement après l’arrêt d’une contraception ou à la suite d’une grossesse précédente.   En France, cette consultation n’est pour l’instant proposée qu’aux femmes qui présentent une pathologie médicale ou chirurgicale pouvant mettre en danger leur propre santé ou celle de leur foetus. Elle devrait dorénavant entrer dans une pratique médicale préventive généralisée afin de repérer, avant toute gestation, les problèmes éventuels et faire discuter les différentes stratégies permettant d’optimiser les chances de conception, d’obtenir des grossesses non compliquées et des issues périnatales favorables.     Les circonstances dans lesquelles cette information de la future gestante devrait être abordée sont multiples, qu’il s’agisse de donner un avis génétique dans une famille à risque ou après la naissance d’un enfant malformé, de calmer l’angoisse induite par un arrêt précoce de la précédente grossesse (grossesse extra-utérine ou fausse-couche) ou encore de faire le bilan d’une pathologie médicale chronique. Après un accident gravidique au cours d’une précédente grossesse, la visite postnatale n’est pas la meilleure opportunité ; en effet, les circonstances psychologiques ne s’y prêtent guère, notamment si l’enfant est décédé ou est encore hospitalisé, le bilan médical maternel n’a pas encore pu être réalisé en raison d’un délai minimal de 3 mois nécessaire au retour à la normale des fonctions physiologiques ou les examens anatomo-pathologiques du placenta ou l’autopsie de l’enfant ne sont pas encore disponibles.     Les circonstances évidemment idéales du conseil préconceptionnel sont la prise en charge active d’une infertilité, l’arrêt envisagé d’une contraception par pilule ou l’ablation d’un stérilet.     Une orientation préconceptionnelle devrait aussi être envisagée lors d’un banal examen gynécologique systématique en posant ces simples questions : « Quand envisagez-vous d’avoir une première grossesse ? Combien d’enfants pensez-vous avoir ? ». Cela permettrait d’établir une véritable programmation des conceptions, de discuter de leur espacement et de donner une information sur le rôle néfaste de l’inéluctable progression des ans quant à la fertilité et aux complications gravidiques, sur les répercussions des maigreurs et des obésités éventuelles et sur les complications graves liées aux diverses addictions.   Les objectifs dans la population générale Effectuer un examen médical complet Il est important qu’avant toute grossesse, un examen médical complet, général, cardiovasculaire et gynécologique permette d’affirmer que la future gestante sera a priori à bas risque. Cela permettrait d’éviter la découverte tardive d’un fibrome menaçant l’évolution de la grossesse ou de confondre un kyste du corps jaune avec un kyste ovarien organique, ou encore de se trouver confronté à une dysplasie cervicale, voire à un cancer du col ou à une néoplasie mammaire au cours de la grossesse.   Rechercher des facteurs de risque généraux   L'âge maternel Il faut encourager les grossesses avant 30 ans et en tout cas avant 35 ans, compte tenu des risques accrus de trisomies 21, de fausses couches, de prééclampsie, de RCIU, de diabète gestationnel, de morbidité et de mortalité maternelles. Lors d’autopsies de jeunes femmes décédées de cause accidentelle, il a été montré que les lésions d’athérome des artères utérines concernaient 37 % des femmes entre 20 et 29 ans, 61 % entre 30 et 39 ans et 83 % après 39 ans.     Le poids maternel L’obésité définie par un IMC > 30 kg/m2 augmente rapidement en France. Elle est as-sociée à la stérilité, aux avortements spontanés, à l’HTAG et à la prééclampsie, au diabète gestationnel, aux thromboses, aux hémorragies de la délivrance, à la dystocie des épaules, aux interventions obstétricales et aux morts in utero. À l’inverse, la maigreur définie par un IMC < 18 kg/m2 se complique de RCIU et de prématurité avec augmentation des morts in utero et néonatales. Par conséquent, il faut encourager les futures gestantes à retrouver un IMC entre 19 et 25 avant toute grossesse.     Les addictions La dernière enquête publiée en France montre que 37 % des femmes fument avant la grossesse. Il faut s’efforcer d’obtenir l’arrêt du tabac, responsable d’une baisse de la fertilité et d’hémorragies ante partum (placenta prævia et hématome rétroplacentaire), de RCIU, d’accouchements prématurés avec ou sans rupture prématurée des membranes et d’une augmentation des morts subites du nourrisson (x 2). L’interrogatoire doit absolument rechercher un tabagisme passif provenant du partenaire ou des collègues de travail. L’alcool diminue la fécondité et s’avère tératogène (RCIU, retard mental, syndrome d’alcoolisation foetale). Or, 42,7 % des gestantes ont consommé de l’alcool au cours de la grossesse et 5,2 % ont un niveau d’intoxication élevé. La prise en charge médicale doit donc tendre vers un niveau 0 de consommation, car une nuit d’ivresse avant le diagnostic de grossesse peut définitivement compromettre la santé de l’enfant. Toute prise de drogue doit être interrompue (cannabis, ecstasy, amphétamines, barbituriques, opiacés, benzodiazépine). La cocaïne favorise les décollements prématurés du placenta.     Les carences vitaminiques et minérales Deux à 4 % des femmes en âge de procréer sont anémiques avant la grossesse et 10 % à 20 % ont des réserves en fer évaluées par le dosage de la ferritine < 15 μg/l. Les déficits sont encore plus grands chez les femmes qui présentent des ménorragies, en particulier avec un stérilet ou un fibrome. Des carences en iode sont observées dans les départements continentaux et sur le pourtour méditerranéen. Les déficiences en vitamine B12 concernent 22 % des femmes qui ont adopté un régime ovo-lacto végétarien. Les régimes sans résidu entraînent des carences en vitamines C et B9, les régimes hypoglucidiques des déficiences en vitamines B1, B6 et B9 ; le rejet des produits lactés diminue les réserves en vitamine B2 et l’abandon des matières grasses, celles de la vitamine E. Des carences en vitamine D sont fréquentes dans les régions à faible ensoleillement.     Les risques professionnels doivent être évoqués compte tenu de l’existence possible de facteurs tératogènes dès le début de la grossesse, avec la nécessité éventuelle d’un changement d’affectation : rayonnements ionisants, ambiances hyperbares, expositions au plomb, au mercure, à la silice, à l’arsenic, aux solvants, aux esters triphosphoriques et aux hydrocarbures. Connaître le statut sérologique contre les infections avant toute grossesse L’absence de toute visite médicale en remplacement de la défunte consultation prénuptiale va continuer à générer des angoisses inutiles et à provoquer des explorations invasives dangereuses pour le foetus en ce qui concerne la rubéole et la toxoplasmose, voire le cytomégalovirus ou la varicelle.     En cas de sérologie toxoplasmique négative, les conseils classiques doivent être donnés avant la grossesse : se laver les mains avant de toucher les aliments, bien laver les fruits et les légumes, y compris les salades prêtes à l’emploi avant de les manger, bien cuire la viande fraîche, mais aussi la viande surgelée, porter des gants et se laver les mains soigneusement après avoir manipulé de la terre ou après avoir jardiné, éviter d’être en contact avec la litière ou de la terre souillée par un chat.     Pour éviter une listériose congénitale, il faut : ne boire que du lait pasteurisé ou UHT, éviter de manger des fromages à pâte molle à base de lait cru et les fromages à pâte persillée, supprimer les produits de charcuterie consommés en l’état, ne pas consommer d’aliments préparés crus ou insuffisamment cuits.     En cas de sérologie rubéolique négative, une vaccination s’impose avec une contraception effective de 3 mois. Une vaccination sous la forme du ROR assure une immunisation contre la rubéole, les oreillons et la rougeole. Le Haut Comité de Santé Publique recommande aussi la vaccination contre la varicelle en cas d’immunité non acquise.   L’étude du carnet de santé et du carnet de vaccination permet de vérifier que la jeune femme est à jour des vaccinations recommandées : diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite et hépatite B.   Réduire le risque de malformation foetale par la prise périconceptionnelle d’acide folique (vitamine B9) L’environnement de la grossesse doit être dès le début le plus favorable possible. Il faut par conséquent, avant la conception, équilibrer très rigoureusement un diabète, reprendre un régime draconien chez une patiente phénylcétonurique, supprimer les médicaments tératogènes, éviter les contaminations parasitaires, bactériennes et virales, supprimer l’alcool, surveiller l’alimentation en évitant le foie animal trop riche en vitamine A et certains poissons contaminés par le mercure comme l’espadon, le marlin, le requin, les daurades et le thon, déconseiller formellement l’automédication et débuter un mois avant la conception une supplémentation en acide folique. Après la mise en évidence d’une réduction de 72 % des récurrences de défauts de fermeture du tube neural (DFTN) par 4 mg d’acide folique, cette supplémentation a également fait sa preuve en prévention primaire avec des doses inférieures (400 à 800 μg/jour). Une prévention efficace nécessite un taux de folates érythrocytaires de 400 ng/ml en début de grossesse. Dans deux études effectuées à Paris et dans la région lilloise, les apports en folates n’étaient respectivement que de 365 ± 142 et 255 ± 107 μg/jour. Les carences sont favorisées par le tabagisme, l’alcoolisme et la contraception orale. Il faut, bien sûr, préconiser dès le début de la grossesse un régime alimentaire riche en légumes verts, mais les folates médicamenteux sont des monoglutamates mieux absorbés par le tube digestif que les polyglutamates naturels. La prise quotidienne de folates est efficace à partir de 200 à 400 μg/jour et l’AMM a été accordée pour la prévention des défauts de fermeture du tube neural qui sont réduits de 72 %. En fait, comme le montre le tableau ci-dessus, la vitamine B9 diminue de près de 50 % le taux global des malformations dans l’étude randomisée contrôlée, réalisée par Czeizel en Hongrie et elle s’avère également efficace sur d’autres anomalies que celles du tube neural.   Action de l’acide folique pour la prévention primaire des malformations autres que les défauts de fermeture du tube neural. Malformations Étude randomisée de Czeizel (1) OR/RR (IC)  Études cas/témoins de Botto (4) OR/RR (IC)   Taux global 0,53 (0,35-0,70)   0,80 (0,69-0,93) Fentes labio-palatines 0,77 (0,22-2,69)     0,61 (0,43-0,87) Cardiopathies : – anomalies cono-troncales – défauts ventriculaires septaux 0,42 (0,19-0,98) 0,48 (0,04-5,34) 0,24 (0,05-1,14)    0,76 (0,60-0,97) 0,46 (0,24-0,86) 0,61 (0,38-0,99) Malformations des membres  0,19 (0,03-1,18)    0,47 (0,23-0,97) Imperforations anales _   0,50 (0,29-0,88) Malformations urinaires    0,21 (0,05-0,99)   0,17 (0,06-0,48) Omphalocèles _   0,40 (0,20-1,00) Polymalformations    _   0,97 (0,81-1,16) La dose d’acide folique périconceptionnel proposée est habituellement de 400 μg/j avant la grossesse et au cours des 3 premiers mois. Cette posologie doit être augmentée à 5 mg/j en cas d’antécédent personnel ou familial de DFTN, de diabète patent, d’épilepsie traitée par l’acide valproïque et par la carbamazépine, de maladie inflammatoire intestinale traitée par la sulfasalazine. Une dose de 10 mg/j réduirait les récurrences de fentes labiopalatines. Le rôle protecteur de l’acide folique vis-à-vis de la trisomie 21, évoqué par certains auteurs, reste à confirmer.   Conclusion Après une étude approfondie des dossiers des patientes concernant leurs antécédents, leurs pathologies actuelles et après un examen médical complet et un examen gynécologique de dépistage, il apparaît possible, dès la période préconceptionnelle, de conseiller les femmes sur la façon de débuter dans les meilleures conditions la future grossesse, de donner des messages de prévention quant au mode de vie, de prescrire certains examens cliniques et biologiques, de les inciter à en conserver les résultats, de proposer une prise en charge adaptée en réponse à un problème de santé identifié, voire de les orienter, en cas de besoin, vers une consultation spécialisée en raison d’une maladie chronique, d’un problème génétique, d’une pathologie lors des grossesses précédentes ou pour une aide au sevrage. L’impact de la consultation préconceptionnelle n’a pas, jusqu’à présent, été évalué. Une seule revue de 1 075 couples ayant bénéficié d’une consultation préconceptionnelle montre les principaux motifs suivants : fausse couche antérieure (44,4 %), malformation foetale (19,6 %), maladie maternelle chronique (22,3 %) et motifs divers (13,7 %). Les résultats concernant une grossesse ultérieure montrent pr incipalement une amélioration de l’issue périnatale en cas de pathologie maternelle chronique du fait d’une meilleure prise en charge(5).   Nous présenterons, dans une deuxième partie prochainnement,  les objectifs de la consultation préconceptionnelle chez les femmes présentant un risque particulier.