De la bonne utilisation des tests HPV

  Deux points fondamentaux doivent d’abord être rappelés, tous deux à la base des règles pratiques d’utilisation des tests HPV. Le premier est la très forte valeur prédictive négative du test. L’absence de virus hr-HPV signifie en effet à plus de 98 % qu’il n’existe pas de lésion de haut grade. Le deuxième point tient à l’infection elle-même, dont la prévalence varie selon l’âge, ce qui a permis de fixer un âge-seuil, 35 ans (au-delà duquel la prévalence de l’infection diminue nettement), autour duquel la valeur prédictive du test se modifie. En France, le remboursement du test n’est admis qu’à la suite d’un frottis ASC-US et le « triage » de ces anomalies cytologiques mineures est sans doute l’indication la moins discutée. La sensibilité du test et la simplicité de sa réalisation en font la méthode de choix de nombreux praticiens, d’autant qu’une méta analyse (d’Arbyn) lui a donné l’avantage par rapport aux deux autres choix possibles dans cette situation que sont la répétition du frottis ou la colposcopie d’emblée. La place du test est un peu différente dans le cas des frottis ASC-H, AGC ou L-SIL, où la colposcopie est plus souvent indiquée en première intention. Le test HPV revêt cependant alors tout son intérêt quand la colposcopie n’est pas interprétable, notamment chez les patientes de plus de 35 ans où un test positif est plus hautement prédictif de lésions à haut risque et doit inciter à poursuivre les investigations. Cette fonction de discrimination des patientes à haut risque peut aussi être utilisée pour le suivi des CIN1 après colposcopie et biopsie. Le test, couplé à la cytologie, permet alors de cibler les situations à risque évolutif et, a contrario, de simplifier la surveillance des patientes dont les deux examens sont négatifs. Il  pourrait ainsi contribuer à la diminution du nombre des conisations chez les femmes jeunes, pour lesquelles le risque évolutif des CIN1 est faible, justifiant rarement ce traitement d’emblée. Enfin, de plus en plus de praticiens se déclarent favorables à l’intégration du test HPV dans la surveillance post-conisation des lésions CIN2+. Le taux élevé d’échecs thérapeutiques (5 à 30 % des cas) et la persistance d’un risque de récidive à long terme rendent nécessaire une surveillance stricte et prolongée de ces patientes. Couplé au frottis, le test HPV en améliore la sensibilité. Un protocole de suivi est proposé, associant frottis et test HPV 3 à 6 mois après la conisation ; une colposcopie est  réalisée si le résultat est positif, tandis qu’un résultat négatif aux deux examens, par leur valeur prédictive négative élevée, autorise de ne les recontrôler que 18 mois après la conisation. Ce protocole permet de contourner l’écueil principal de ce type de suivi au long cours, celui du nombre important des perdues de vue. Dans toutes ces indications, l’intérêt principal du test HPV réside dans sa forte valeur prédictive négative, permettant de ne pas multiplier les investigations chez les patientes dont le test est négatif. Une surenchère thérapeutique est tout aussi inutile en cas de test positif chez la femme jeune, l’histoire naturelle du HPV allant le plus souvent vers la disparition spontanée de celui-ci. Le coût du test (48€60) pourrait toutefois être un frein à son utilisation élargie.