Compléments alimentaires et ménopause

Selon l’Agence de sécurité sanitaire des aliments, « le concept de complément alimentaire est relativement récent. Il a été défini par la directive 2002/46/CE du Parlement européen, transposée par le décret du 20 mars 2006 : on entend par compléments alimentaires les denrées alimentaires dont le but est de compléter le régime alimentaire normal et qui constituent une source concentrée de nutriments ou dʼautres substances ayant un effet nutritionnel ou physiologique, seuls ou combinés… ». La législation précise également qu’ils sont « commercialisés sous forme de doses, à savoir les formes de présentation telles que les gélules, les pastilles, les comprimés, les pilules et autres formes similaires, ainsi que les sachets de poudre, les ampoules de liquide, les flacons munis dʼun comptegouttes et les autres formes analogues de préparations liquides ou en poudre destinées à être prises en unités mesurées de faible quantité ».   Les bonnes questions Un certain nombre de questions relatives aux compléments alimentaires restent à résoudre : – sont-ils vraiment utiles à la santé ou au bien-être ? – si oui, existe-t-il un profil féminin particulier ? – comment les prescrire ? – à quelle heure (si une chronobiologie existe ici) ? – à quelle dose ? – pendant combien de temps ? – et dans quel environnement thérapeutique (s’il existe un traitement concomitant) ? – peut-on prescrire « à l’aveugle », ou faut-il demander des tests autant que faire se peut ? – existe-t-il des besoins particuliers liés à la ménopause ? – peut-on prendre des compléments réunissant plusieurs produits ? – l’automédication a-t-elle un sens ? La Commission européenne (1) s’est penchée sur le sujet et a lancé des recommandations et avertissements, dont certains fort judicieux, en particulier sur l’innocuité de certains compléments. La France est un des pays européens les plus consommateurs en ce domaine, et une certaine anarchie règne ; notre rôle de médecin, particulièrement à la ménopause, est d’informer et d’avertir, en éduquant si nécessaire. Il est certain que des compléments peuvent être utiles, nécessaires parfois, jamais suffisants, mais certainement dangereux de temps en temps. Cette dangerosité peut venir d’une indication erronée, d’un surdosage, d’une synergie inappropriée. Tout d’abord, on peut évoquer les effets éventuels recherchés par nos patientes dans ces compléments : lutter contre les bouffées de chaleur et l’ostéoporose, améliorer l’humeur, favoriser le sommeil, prévenir les affections cardiovasculaires et les affections neurodégénératives, améliorer l’aspect cutané et corporel…   Les antioxydants Chaque seconde de la respiration cellulaire va entraîner la formation d’espèces oxydantes, potentiellement délétères pour les protéines, les lipides et l’ADN, faisant vieillir nos cellules et les rendant potentiellement sénescentes ou précancéreuses, si elles ne peuvent subir l’apoptose naturelle. Fort heureusement, notre organisme dispose d’un arsenal sophistiqué pour contrer ce processus, au premier rang duquel figurent les SOD (superoxydedismutase) et les glutathions, avec la catalase principalement. Une étude a montré que le risque de cancer du sein lié au traitement substitutif de la ménopause varie beaucoup en fonction des polymorphismes génétiques (SNP), dont ceux de la catalase (5). Si le pouvoir antioxydant diminue, le risque peut être doublé en présence du THS, et cela varie aussi en fonction du récepteur des estrogènes. Ensuite, l’aide est trouvée dans les vitamines (A, B, C, D, E, K, etc.), et enfin dans les minéraux (zinc, sélénium, cuivre, fer, etc.). Mais les balances et les équilibres sont délicats à trouver, ce qui éclaire le problème de la prescription des antioxydants. Les déficiences entraînent des risques d’oxydation, mais les excès aussi ! Il faut donc essayer d’obtenir, si possible, un dosage de ces antioxydants auprès d’un laboratoire spécialisé fiable, avant de se lancer dans toute prescription de ce type. Manger des fruits et des légumes réduit le risque de cancer de 30 %, mais les mécanismes intimes restent mal connus.   Figure 1. Effet de la vitamine K sur le métabolisme osseux. De nombreuses études ont montré des résultats contradictoires concernant les effets des antioxydants, probablement du fait que les prescriptions étaient faites sans dosage (2) ; certains patients de la cohorte avaient des taux suffisants et l’excès ainsi apporté par le complément créait l’oxydation. Certaines métaanalyses n’ont pas montré d’effet en prévention primaire ou tertiaire.   Les vitamines liposolubles (A, D, E, K) • Les caroténoïdes (alpha- et bêtacarotènes, vitamine A, lutéine, lycopène…) Leur prescription semble réellement dangereuse chez les fumeuses, probablement parce que ces caroténoïdes favorisent la croissance des épithéliums. Mais ce qui est valable pour le poumon, l’est peut-être aussi pour le sein ou le côlon à la ménopause (3). Dans certaines études, les caroténoïdes ont un rôle protecteur (4) notamment vis-à-vis de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) (il faut rappeler que les récepteurs des rétinoïdes appartiennent à la superfamille des récepteurs des stéroïdes et hormones thyroïdiennes, dans laquelle on compte aussi le récepteur de la vitamine D). Les carences devraient probablement être corrigées, au mieux par un apport alimentaire, mais il semble déraisonnable de supplémenter sans avoir préalablement réalisé un dosage. Une étude a montré que le risque de cancer du sein est fortement diminué si on est dans le quintile supérieur de la prise quotidienne de caroténoïdes. Mais ce risque diffère en fonction du type de caroténoïde : – fortement diminué pour l’α-carotène, moins pour le β-carotène, encore moins pour la lutéine ou la zéaxanthine (6). Une autre étude indique que si l’α-carotène diminue le risque de cancer du sein en postménopause, le lycopène, lui, l’augmente fortement (7). Rappelons que les compléments pour bronzer contiennent des caroténoïdes en quantité importante, qui sont probablement à éviter, surtout autour de la ménopause.   • La vitamine D La vitamine D3 est la forme naturelle ; la D2, dérivée des plantes, est moins active. Elle nécessite absolument un dosage avant toute prescription. Son effet classique sur l’os est connu, mais elle possède aussi des effets métaboliques.   Figure 2. Effets multiples de la vitamine K. Ainsi son rôle, en prévention primaire, dans les cancers est clair (sein, côlon, peau, poumon, ovaires, etc.) : en fonction des latitudes et de l’exposition à la lumière, le risque de cancer diminue fortement (8). Cette vitamine est proche des stéroïdes, directement issue du cholestérol ; comme eux, elle a probablement une activité modulatrice. Sa synthèse nécessite un taux de cholestérol suffisant. Une large proportion de la population urbaine semble déficiente actuellement. Elle participe à l’élimination des stéroïdes et des xénobiotiques (pesticides, polluants…) (9). Plusieurs études ont montré une corrélation entre surpoids, obésité, syndrome métabolique et taux bas de vitamine D, surtout en postménopause (10). Sur le plan cardiaque, elle semble aussi être un marqueur, car des taux bas sont corrélés à des événements cardiaques majeurs (11). Enfin, en postménopause, l’association calcium + vitamine D, réduit non seulement le risque fracturaire, mais aussi le risque de cancer en général, de manière très significative (12).   • La vitamine E Elle est très liée à la vitamine C, chacune de ces deux vitamines étant située de part et d’autre de la membrane cellulaire ; elles participent à la même chaîne d’oxydoréduction, la vitamine E régénérant la C, qui elle-même régénère le glutathion. Vitamines C et E forment un couple, et souvent leur prescription doit être conjointe. Il existe plusieurs formes de vitamine E : α, β, γ,δ, tocophérol et tocotriénol. La forme la plus active biologiquement est l’α-tocophérol, et le plus abondant dans l’alimentation est le γ-tocophérol. La protection qu’elle assure dans les pathologies cardiovasculaires est nette (13) et accompagne celle sur les fonctions cérébrales (14), dont la maladie d’Alzheimer, principalement après la ménopause, période où ces risques augmentent.   Figure 3. Effets métaboliques de la vitamine C. Certaines études ne montrent pas de bénéfice, mais elles ont été réalisées avec des vitamines synthétiques (15). Leur synergie est également favorable à l’os en postménopause, mais l’exercice physique doit être présent pour assurer au mieux la potentialisation des vitamines C et E (16). En cas de prédiabète ou de diabète, l’effet protecteur est plus marqué (17). Une autre synergie intéressante est celle avec la mélatonine, à la fois sur la peroxydation lipidique et sur l’immunité, comme en attestent plusieurs études (18). De faibles doses de mélatonine sont suffisantes (0,3 mg).   • La vitamine K Il s’agit d’une vitamine méconnue, dont l’usage devrait être beaucoup plus répandu après la ménopause. Elle protège la minéralisation osseuse et agit en synergie avec la vitamine D, pour augmenter l’ostéocalcine et diminuer la parathormone. Elle semble beaucoup plus active sur l’ostéoporose s’il existe conjointement un traitement substitutif (19). Chez les femmes ostéoporotiques en postménopause, elle réduit beaucoup plus le risque de fracture vertébrale quand elle est associée aux bisphosphonates, que s’ils sont seuls ou si la vitamine K est donnée isolément (20). Curieusement, les patientes sous antivitamine K ont, à long terme, une perte de seulement 10 % de leur DMO... (figures 1 et 2). En coprescription, les vitamines K et D doivent l’être à petite dose, au risque de voir augmenter les fractures de hanche (21). La vitamine K est aussi très utile en cas de prise de corticoïdes ou dans les glomérulonéphrites. Sur le plan cardiovasculaire, une étude chez 16 000 femmes ménopausées avec un suivi de 8 ans, a montré une nette diminution des calcifications artérielles dans le groupe vitamine K (22). Elle réduit le risque de cancer de manière dose-dépendante, en plus de celui fracturaire (23).   Les vitamines hydrosolubles • La vitamine C Très utilisée, en automédication, elle a acquis sa notoriété avec le Pr Pauling, mais garde encore des mystères. En postménopause, elle aide à la restauration du flux sanguin de manière importante(24) et soulage les troubles circulatoires. L’artère surrénalienne en consomme de grande quantité, et la vitamine C est rapidement consommée en cas de stress ; son utilisation précède la sécrétion de cortisol. Elle sert également à la transformation de la dopamine en noradrénaline, et est utile à la synthèse des hormones thyroïdiennes (figure 3). Elle aide aussi à s’opposer à l’acide arachidonique (dont le taux ne cesse d’augmenter dans nos sociétés, et en postménopause) qui crée des prostaglandines inflammatoires, contribuant fortement aux rides. Son rôle immunitaire vient en grande partie de cette régénération du glutathion par la vitamine C. Au-delà de 1 g/jour, rien n’indique un effet plus favorable. La vitamine C réduit le risque de cataracte quand elle est présente à un taux suffisant. La vitamine C et la vitamine E sont au coeur des processus de réparation du stress oxydatif vers l’acide lipoïque. Ce système est à la fois performant et fragile, quand un des composants manque (figure 4).   Figure 4. La vitamine C au coeur du processus de réparation du stress oxydatif.   • Les vitamines B Certaines sont essentielles autour de la ménopause, B6, B9, B12 principalement.   • La vitamine B6 est essentielle au métabolisme des acides aminés et des protéines, et à la formation de l’hémoglobine ; elle exerce aussi un rôle préventif dans le cancer du sein. Elle a une fonction pour l’homocystéine et exerce un rôle protecteur contre le déclin cognitif (25). Elle facilite la transformation de la dopa en dopamine et facilite l’immunité. Elle sert aussi, non seulement à la fabrication de la sérotonine, ce qui est à préserver, mais aussi à donner le GABA, seul neurotransmetteur calmant. Elle intervient dans le métabolisme glucidique (figure 5). Un excès d’estrogènes peut altérer les fonctions de la vitamine B6, mais un manque de B6 altère en retour le catabolisme des estrogènes…   Figure 5. Synergie entre les antioxydants. Elle aide à maintenir également le magnésium intracellulaire. Ses fonctions sont donc centrales et nous avons malheureusement peu ou pas de réserves de vitamine B6. Il faut en prendre en cas de diète protéinée, de THS, de forte consommation de café ou d’alcool.   • La vitamine B9 : l’acide folique est indispensable à la croissance et au développement du système nerveux. Il participe au ralentissement du déclin cognitif, mais n’a pas d’effet sur le volume cérébral. Son action sur l’hémoglobine est essentielle. La nécessité de sa présence pour régénérer l’homocystéine lui confère une valeur à part ; en effet, l’homocystéine est au coeur du processus de méthylation pour réparer l’ADN, et nécessite la présence de vitamine B9. Comme cofacteur de la production de dopamine, son rôle dans l’activité cérébrale est confirmé (26). Un taux suffisant est nécessaire, surtout après la ménopause, où l’on sait les nombreuses carences en B9. La prévention par cette vitamine dans certains cancers est confirmée, dont celui du sein (27).   • La vitamine B12 influe aussi sur la régénération de l’homocystéine, et peut être prescrite en association avec la vitamine B9. Son effet préventif à la ménopause contre la dégradation des fonctions cognitives est réel et majeur (26). Un autre effet préventif de la vitamine B12 a été mis en évidence contre certains cancers, dont celui du côlon (28). Un effet bénéfique a été décrit sur le métabolisme osseux(29) et sur celui des glucides et des lipides. Les carences sont fréquentes autour de la ménopause.   Les nutriments • Le coenzyme Q10 C’est l’une des clés du vieillissement, critique pour l’énergie des mitochondries, antioxydant liposoluble puissant, surtout sur le plan cardiovasculaire ; on sait l’augmentation du risque vasculaire après la ménopause(30) et de nombreuses études ont montré l’intérêt du coenzyme Q10, surtout en cas d’utilisation de statines. En prévention du risque de cancer du sein, son rôle est aussi important et trop souvent négligé(31). Il est utile chez les patientes traitées par du tamoxifène, ou comme adjuvant dans les chimiothérapies.   • Le sélénium Cet élément est important en prévention des cancers(32,33), notamment du côlon et du poumon. Le sélénium est un protecteur vasculaire, limitant la peroxydation, préservant les neurotransmetteurs (eux aussi en baisse à la ménopause). Il est indispensable à la fonction thyroïdienne, souvent modifiée en période de ménopause. En outre, les patients atteints de maladie d’Alzheimer ont des taux extrêmement bas de sélénium (34).   • Le zinc C’est l’élément le plus abondant dans le corps humain après le fer. Son rôle immunitaire important lui confère une place à part (35). Il possède aussi un effet protecteur du vieillissement cutané et agit comme cofacteur de plus de 200 enzymes dans notre organisme, ce qui fait de lui un nutriment essentiel (36). Si une déficience en zinc peut favoriser, par exemple, des cancers du sein, tout surdosage est cependant dangereux (37).   Les plantes Parmi elles, le soja requiert une étude particulière. Les phytoestrogènes du soja sont des estrogènes, avec les avantages et les dangers inhérents. Sur le plan hormonal, le soja diminue la T3 et la DHEA, et exerce un effet modeste sur l’insuline(38). La réduction de risque de cancer du sein est surtout apparente chez les Asiatiques plus que chez les Caucasiennes(39). Une étude récente va dans le sens des recommandations de l’AFSSAPS ; les isoflavones ne sont pas recommandées chez les femmes à risque mammaire( 40). La consommation alimentaire de soja ne semble pas présenter de risque, contrairement à celle des compléments en raison de l’importance de la dose. Si un traitement de complément a été instauré, il faut prendre les mêmes précautions que pour un traitement estrogénique( 41). Quant aux autres plantes (ginseng, dông quai, igname sauvage…), rien ne démontre leur efficacité de manière probante actuellement, même si des effets sur les phénomène vasomoteurs ont été signalés(42).   Les acides gras Leur mode vient de leur médiatisation. Si leur intérêt est indéniable, leur apport demande de la vigilance et la connaissance de certaines données. Tout d’abord les enzymes nécessaires à la synthèse des omégas 3 sont les mêmes que celles nécessaires aux omégas 6. Donc tout excès, par exemple en omégas 3, peut bloquer partiellement les désaturases ou élongases, et freiner la fabrication des omégas 6. Parmi les omégas 6, seul l’acide arachidonique participe à la formation des prostaglandines inflammatoires. Or, c’est justement lui qui est en abondance dans l’alimentation de nos sociétés…, donc sa correction est essentielle (figure 6).   Figure 6. Métabolisme des acides gras. Les omégas 3 favorisent l’élimination des estrogènes, et le DHA affaiblit la liaison aux récepteurs estrogéniques. Les femmes ménopausées ayant les taux les plus élevés d’omégas 3, ont un risque moindre de cancer mammaire (43). Leur rôle sur la qualité de la peau (collagène, élastine, fibroblastes, kératinocytes) est essentiel à la ménopause(44), de même que pour prévenir les rides. Les omégas 6 inhibent l’élimination des estrogènes (diminution de l’activité du cytochrome 1A1 par exemple)(45) ; les bilans montrent souvent des carences en GLA ou DGLA (huile de bourrache, huile d’onagre). Il faut toujours garder à l’esprit qu’une alimentation suffisamment variée et riche en poissons gras, deux ou trois fois par semaine au moins, est très souvent suffisante pour avoir un bilan satisfaisant, sans complément.   Les neurotransmetteurs Leur introduction comme complément est récente, leur intérêt certain. Quatre neurotransmetteurs principaux peuvent été utilisés : dopamine, acétylcholine, sérotonine et GABA. • La dopamine est issue de l’acide aminé tyrosine, et son rôle « dopant » sur l’activité cérébrale est évident. Ce neurotransmetteur est lié au plaisir, à la récompense, à l’addiction. Les estrogènes sont des inducteurs naturels de la dopamine et la ménopause peut représenter la période d’une baisse nette, ressentie comme une baisse d’énergie. Un apport en tyrosine peut favoriser le retour à l’équilibre. • L’acétylcholine, très liée à l’hippocampe, exerce un effet protecteur des troubles cognitifs (Alzheimer) ; les estrogènes favorisent sa fabrication. On sait d’ailleurs que si une femme peut bénéficier du traitement de la ménopause, le risque de maladie d’Alzheimer chute de 50 % (46). • La sérotonine est un neurotransmetteur essentiel, lié à notre horloge biologique, « gardien » du jour, précurseur de la mélatonine, et issu du tryptophane. La sérotonine est liée au cortisol et au stress (47). Le passage de la barrière intestinale du tryptophane nécessite la présence d’insuline donc de carbohydrates. • Le GABA est le seul neurotransmetteur capable d’inhiber tous les autres. Il peut être stimulé par la progestérone, et la période de la ménopause représente une période de chute de GABA pour beaucoup de femmes, donc de nervosité accrue. Ses autres stimulateurs sont l’alcool, les benzodiazépines et le zinc.  (Ces neurotransmetteurs ont des horaires de prescription.).