Circonstances de découverte du cancer invasif du col de l’utérus

La découverte d’un cancer du col de l’utérus (CCU) est un constat d’échec de la prévention, encore aujourd’hui, secondaire par le dépistage (les premières études d’impact en population des vaccins ne pouvant à ce jour démontrer leurs bénéfices sur les lésions invasives). Ceci est observé à la fois dans des pays ayant un dépistage organisé comme la Suède, et des pays comme le nôtre où le dépistage est qualifié d’opportuniste. En effet, lorsque l’on met en parallèle l’audit du dépistage suédois (1) et le travail de la SFCPCV de Boulanger et coll.(2) (tableau 1), on constate que plus de 60 % des femmes victimes d’un cancer invasif du col utérin n’ont pas eu de frottis selon les recommandations, ce qui fait dire que l’absence de frottis est le premier facteur de risque du cancer invasif du col utérin. En pratique clinique, le CCU est découvert dans trois circonstances : après un dépistage cytologique anormal (donc par la colposcopie), devant des signes cliniques (donc par l’examen clinique, interrogatoire et examen physique) et fortuitement (donc sur une pièce d’hystérectomie).   Après dépistage cytologique lors de la colposcopie Nous disposons d’une série française récente basée sur l’expérience strasbourgeoise portant sur 567 colposcopiesbiopsies réalisées avec une corrélation colpo-histologique basée sur les pièces opératoires de conisation (3). La majorité des lésions était des CIN2-3 et des adénocarcinomes in situ. Les taux de concordance entre diagnostic colposcopique et pièce opératoire étaient élevés pour les lésions non invasives (CIN) et invasives, mais bas (31,2 %) pour les cancers micro-invasifs avec un taux de sous-évaluation de 68,7 %. Plusieurs facteurs de sous-estimation des lésions ont été soulignés dans la littérature (4-7) : – facteurs liés à l’âge des patientes (l’âge croissant, la jonction non vue en totalité, la ménopause) ; – l’existence d’une zone de transformation atypique étendue en colposcopie (qui pose le problème de la qualité des biopsies) ; – l’existence d’une discordance entre frottis et colposcopie-biopsie (d’où la règle de se fier aux lésions les plus sévères).  Figure 1. Les différents signes colposcopiques d’alerte selon le type de lésion(8).   Figure 2. Signe d’alerte : zone de TAG2 cernée par un bourrelet rouge en relief. Il est donc utile de connaître les signes colposcopiques les plus importants (tableau 2) et de juger de leur prévalence dans les lésions invasives (en comparaison des mêmes signes présents dans les lésions non invasives comme les CIN, figure 1). Ainsi, dans la série scandinave de Hellbeg et coll.(8) : – en cas de cancer, la colposcopie lorsqu’elle est satisfaisante, est exceptionnellement normale ; – l’existence de vaisseaux atypiques et une colposcopie non satisfaisante (dont la jonction n’est pas analysable en totalité) sont les principaux signes incitant à la biopsie dirigée ou à proposer une conisation diagnostique. Les signes colposcopiques d’alerte sont naturellement une zone de transformation atypique de grade 2 mais : – étendue vers l’endocol, – hémorragique en particulier après application d’acide acétique, – cernée par un bourrelet rouge inflammatoire (figure 2). Les signes colposcopiques de gravité, soit ceux sur lesquels les biopsies doivent porter en priorité, sont (figure 3) : – l’existence d’une zone centrifuge congestive épaisse (très acidophile avec anfractuosités) recouvrant un épithélium sain, – l’absence d’épithélium (TAG2b), a fortiori si cette zone contient des vaisseaux suspects et s’il existe des ulcérations (TAG2c), – une néovascularisation anarchique avec un calibre variable des vaisseaux, un trajet coudé de ceux-ci et leur absence d’arborescence (ils se présentent alors sous forme de boyaux nus).   Découverts devant des manifestations cliniques La séméiologie classique des lésions cervicales est évocatrice : – métrorragies minimes ou responsables d’un syndrome anémique ferriprive (la pose d’un spéculum devrait toujours chez la femme précéder la réalisation d’explorations endoscopiques digestives), spontanées ou plus encore provoquées ; – existence de leucorrhées ; – syndrome de compression (appareil urinaire, rectum, veines pelviennes avec phlébite inaugurale) témoignant d’une compression extrinsèque ou d’un envahissement ; – mise en évidence, lors de l’examen au spéculum, d’une formation bourgeonnante fragile ou d’une ulcération qui saigne au contact.  Figures 3 a à d. a. Zone de TAG2 avec disparition de l’épithélium et ulcérations ; b. Épaississement acidophile chevauchant l’épithélium sain ; c. Néovascularisation anarchique et pathologique ; d. Atteinte des collets glandulaires. Dans les stades évolués, on sera inquiété par un col soufflé et de consistance anormale (cols en bouchon de champagne), des lésions de grande taille (> 4 cm des IB2) à développement endocervical et une infiltration pelvienne latérale vers les paramètres qui perdent leur souplesse donnant un aspect gelé du pelvis, antéropostérieure vers la vessie ou le rectum (au mieux appréciée cliniquement par les touchers bidigitaux), ou une atteinte vaginale parfaitement accessible au spéculum (figure 4).   L’imagerie suit le diagnostic clinique : – l’IRM (signal iso-intense en séquence T1, hypersignal T2, rehaussement précoce et prolongé après injection de gadolinium) permet d’apprécier l’extension paramétriale, l’atteinte des organes voisins, des annexes et l’extension ganglionnaire (9) ; – le PetScan est actuellement préconisé pour rechercher une atteinte systémique et ganglionnaire.   Enfin, les manifestations cliniques peuvent relever de la médecine interne : découverte d’un cancer du col utérin devant une métastase ganglionnaire (inguinale, sus-claviculaire, etc.), un syndrome paranéoplasique (endocrinien notamment avec hypercalcémie) ou des nodules de perméation dont la biopsie permet d’orienter vers le col (figure 5).   Découverts fortuitement sur pièce d’hystérectomie Figures 4a et b. Col en « bouchon de champagne » et envahissement vaginal. Une publication récente de Park et coll. portant sur 147 cancers invasifs découverts fortuitement (5,3 % de l’ensemble des cancers recensés dans la banque de données de cette équipe asiatique) éclaire le sujet (10). Les indications d’hystérectomie sont majoritairement liées à l’existence de CIN ou adénocarcinomes in situ (72 % des cas). L’évaluation préopératoire est volontiers prise en défaut : – en cas de CIN : pas de conisation préalable dans 30,4 % des cas ou sous-estimation lésionnelle sur les conisats (69,6 % des cas) ; – en cas de pathologies bénignes (fibromes dans 22 % des cas notamment) : pas de frottis de dépistage dans 22,2 % des cas et faux négatif du frottis dans 77,8 % des cas.   Figure 5. Nodule de perméation cutanée révélant un cancer invasif du col utérin. Dans cette série où les stades débutants sont majoritairement représentés, l’analyse par stade des résultats thérapeutiques selon les moyens utilisés donne des indications intéressantes : – parmi les 48 stades Ia1 (dont 12,5 % avaient des emboles lymphatiques), aucun n’a récidivé après un suivi moyen de 158 mois malgré l’absence de tout traitement adjuvant ; – a contrario, dans les stades plus évolués (IA2 à IIa), la survie à 10 ans est de 84 % chez les patientes non traitées (suivi de 104 mois), de 94 % chez les patientes traitées par radiothérapie ou radio-chimiothérapie concomitante (suivi de 116 mois) au prix de 27 % de complications iatrogènes, et de 100 % après reprise chirurgicale et paramétrectomie (suivi de 73 mois, avec 17 % de complications périopératoires et pas de complications à long terme). Les auteurs, en conséquence, insistent sur la nécessité dans ces stades d’un traitement complémentaire, leur choix se portant sur la paramétrectomie chirurgicale.   Conclusion On voit donc que comme toujours en médecine, la clinique ne doit pas être négligée au profit des examens complémentaires : – une colposcopie de qualité interprétable avec des biopsies ciblées sur les zones les plus suspectes permet de limiter les sous-estimations diagnostiques fréquentes en cas de microinvasion ; – l’examen physique apporte des renseignements diagnostiques et pronostiques utiles ; – il convient de se prémunir des «mauvaises surprises » anatomopathologiques sur la pièce d’hystérectomie en appliquant la règle d’un frottis systématique avant le geste en cas de pathologie bénigne, et la réalisation d’une conisation diagnostique avant d’envisager une hystérectomie en cas de CIN.   Points forts • Le diagnostic des lésions micro-invasives est difficile. • Une colposcopie n’est interprétable que lorsque la jonction et les lésions sont vues en totalité. • Les signes colposcopiques inquiétants sont principalement l’existence d’une hypervascularisation de type « tumoral », la disparition de l’épithélium, voire une ulcération, l’extension centrifuge d’une zone acidophile épaisse. • L’examen gynécologique avec pose du spéculum est indispensable chez toute femme ayant des points d’appels pelviens : il permet souvent un diagnostic clinique. • Des signes indirects doivent conduire de même, à titre systématique, à un examen gynécologique : bilan d’une lésion épidermoïde extragénitale, syndrome paranéoplasique. • L’imagerie (échographie, IRM, PetScan) est utile au bilan d’extension. • Les cancers invasifs découverts fortuitement sur pièce opératoire d’hystérectomie résultent souvent de l’absence de frottis de contrôle préopératoire, ou du fait que la conisation a été négligée devant une lésion biopsiée lors de la colposcopie. • Si les cancers débutants (Ia1) ne nécessitent pas de traitement complémentaire à l’hystérectomie, les formes plus évoluées imposent un complément thérapeutique où la paramétrectomie présente le ratio bénéfice/inconvénient le plus élevé.