Chirurgie des tumeurs ovariennes borderline : préserver la fertilité

Le diagnostic des TOBL est essentiellement histopathologique : il s’agit, dans la majorité des cas, de tumeurs séreuses, plus rarement mucineuses et exceptionnellement endométroïdes, solides ou kystiques. Dans tous les cas, on observe microscopiquement une prolifération de cellules atypiques proliférantes, avec une haute activité mitotique, la présence de végétations endo- ou exokystiques, mais aucun envahissement des tissus avoisinants. La classification pronostique est identique à celle utilisée dans les cancers invasifs (classification de FIGO) : – stade I : tumeur strictement limitée aux ovaires, uni- ou bilatérale ; – stade II : tumeur avec extension pelvienne ou cellules malignes présentes dans le liquide de lavage péritonéal ; – stade III : greffes invasives du péritoine. Depuis déjà une décennie, les tumeurs localisées de la femme jeune souhaitant conserver sa fertilité ont pu être traitées de façon conservatrice. Une équipe coréenne a mené une importante étude rétrospective de l’évolution, ainsi que des éventuelles grossesses menées à terme chez les jeunes femmes traitées de façon conservatrice pour une TOBL(1).   Méthode Une étude rétrospective a été réalisée chez toutes les patientes traitées et suivies dans un grand centre hospitalier de Séoul, traitées chirurgicalement, de façon conservatrice ou radicale, entre 1989 et 2008, pour une TOBL confirmée histologiquement. Toutes les lames ont été ensuite revues par une même équipe de pathologistes. Toutes les informations concernant tant la tumeur en cause que la présence éventuelle d’une micro-invasion (< 3 mm) ou d’implants péritonéaux, invasifs ou non invasifs ont été enregistrées. La chirurgie conservatrice est définie comme préservant l’utérus et suffisamment de tissu ovarien.   Résultats Trois cent-soixante patientes ont ainsi été traitées, dont 176 de façon radicale et 184 de façon conservatrice. De façon logiquement explicable, les femmes traitées de façon conservatrice sont plus jeunes, avec 68 % de nullipares et 10 % de primipares. On comprend également le taux plus élevé de tumeurs évoluées dans le groupe chirurgie radicale (11 % contre 6,8 %, p = 0,005). De même, on compte davantage de tumeurs bilatérales ou de tumeurs micro-invasives, ou avec cytologie positive ou avec des implants péritonéaux invasifs. En revanche, le taux de CA 125 élevé est similaire dans les deux groupes, ce qui prouve qu’il n’est pas pris en compte dans la décision thérapeutique.   Évolution Taux de survie Toutes les patientes, quel que soit leur traitement, ont été suivies durant en moyenne 70 mois (3-216 mois) ; la surveillance comportait un examen clinique tous les 3 mois durant 2 ans, puis tous les 6 mois durant les 3 années suivantes, avec un faisceau d’explorations biologiques (CA 125, imageries diverses dont le Petscan) tous les ans. Mais ce qu’il y a de remarquable, c’est qu’il n’y a aucune différence en fonction du traitement, pas plus dans le taux de survie sans récidive que dans le taux de survie globale. Tous les facteurs pronostiques classiques (stade clinique, critères cytologiques et histologiques pronostiques) ont fait l’objet d’une étude multifactorielle et aucun n’a de corrélation pronostique significative. En revanche, la présence d’implants invasifs péritonéaux a été exclue de cette analyse, sous le prétexte qu’elle témoigne d’un stade évolué…   Fécondité Manifestement, le désir de grossesse a motivé en priorité le choix thérapeutique, comme en témoigne le haut pourcentage de jeunes femmes âgées de moins de 40 ans (54 %). Sur les 184 patientes traitées de façon conservatrice, 130 ont répondu aux interviews ; 115 ont conservé un cycle menstruel tout à fait normal. Sur les 31 femmes en désir de grossesse, 27 ont mené une grossesse à terme, donnant naissance à 34 nouveau-nés en bonne santé, parfaitement normaux.   Conclusion Cette étude rétrospective confirme la bonne tolérance du traitement conservateur des tumeurs borderline de l’ovaire, qui permet aux jeunes femmes qui le souhaitent de conserver la possibilité de mener à bien une grossesse. Toutefois, il faut remarquer qu’en fait, on a observé 8 récidives sur 184 (0,5 %). Or, il n’est fait mention d’aucune sélection au départ en ce qui concerne les formes présentant des signes de gravité, notamment avec présence d’implants invasifs à distance. Or, la présence de tels signes doit inciter à la plus grande prudence et préférer la chirurgie radicale de sécurité.