Cerclage : les indications ont-elles été modifiées par l’échographie du col ?

Malgré les progrès de la tocolyse, le taux de prématurité spontanée reste stable entre 5 et 12 % (7 % en France), ainsi que la morbidité néonatale qui en découle. Actuellement, la priorité est donc de diagnostiquer les causes et les facteurs de risque d’incompétence cervicale. L’incompétence cervicale touche 0,5 % des femmes enceintes et représente 15 à 25 % des causes de pertes foetales du 2e trimestre. Le cerclage permet de traiter l’incompétence cervicale, mais ses indications restent limitées.   Diagnostic de l’incompétence cervicale Le diagnostic d’incompétence cervicale (effacement et dilatation prématurés du col en l’absence de contractions utérines douloureuses) est difficile. Il associe : – l’interrogatoire (malformation utérine connue, exposition au Distilbène®, antécédents d’au moins trois pertes foetales du 2e trimestre ou d’accouchements prématurés rapides et indolores, antécédents de dilatations cervicales, de chirurgie cervicale) ; – l’examen clinique (examen en dehors de la grossesse par calibrage cervical à la bougie de Hégar numéro 9 ou découverte en cours de grossesse d’une protrusion de la poche des eaux) ; – l’hystérosalpingographie (aspect en cheminée et largeur > 10 mm de la région cervicoisthmique, « fuite » rapide du produit de contraste) ; – l’échographie cervicale : la mesure de la longueur cervicale se fait par voie endo-vaginale, vessie vide. Différents paramètres sont appréciables (figure, encadré ci-dessous).   Paramètres échographiques à rechercher pour le diagnostic d’incompétence cervicale • Mesure de la longueur cervicale (partie fermée du canal cervical) qui doit être > 25 mm. • Recherche d’une protrusion membranaire (ouverture de l’orifice interne cervical) à partir de 5 mm de profondeur. • Forme en V ou en U de la protrusion. • Longueur et largeur de celle-ci. • Protrusion/longueur cervicale (seuil à 25 %). Les indications du cerclage Le cerclage préventif Il s’adresse aux populations à haut risque (trois antécédents de pertes foetales) et est réalisé à la fin du 1er trimestre ou au début du 2e trimestre. Sa réalisation diminue par deux le risque d’accouchement prématuré (OR : 0,46 ; IC : 0,22-0,98).   Le cerclage thérapeutique Chez des patientes à risque moyen, la surveillance échographique de la longueur cervicale permet de poser des indications de cerclage. La longueur cervicale mesurée dans cette population au début du 2e trimestre est le meilleur des paramètres prédictifs (plutôt que l’évaluation de la protrusion) visà- vis du risque d’accouchement prématuré avant 28 SA. Le seuil le plus souvent retrouvé est de 25 mm (15 mm en cas d’antécédent de perte foetale du 2e trimestre). La protrusion des membranes n’augmente pas le risque d’accouchement prématuré en cas de col court car elle est présente dans 98 % des cas où le col mesure entre 0 et 5 mm et dans 2,5 % des cas où le col mesure entre 21 et 25 mm. Cependant, l’accouchement prématuré serait plus fréquent lorsqu’une protrusion en U est retrouvée. Le risque d’accouchement avant 33 SA est inversement proportionnel à la longueur cervicale. Dans la littérature, du fait de la prise en charge différente ainsi que des seuils différents de longueur cervicale adoptés et donc des résultats hétérogènes, une métaanalyse était nécessaire. Drakeley et coll. et Berghella et coll., respectivement dans une revue de la littérature et dans une métaanalyse en 2010, arrivent aux mêmes conclusions : – le taux d’accouchements prématurés avant 33 SA diminue en population à risque lorsqu’un cerclage thérapeutique est réalisé (RR : 0,75 ; IC : 0,58-0,98) ; – le cerclage thérapeutique ne diminue pas le risque de perte foetale avant 24 SA (RR : 0,17 ; IC : 0,01-3,3) ou avant 28 SA (RR : 0,12 ; IC : 0,01-2,19) ; – il prolonge de 1,5 semaine la grossesse, mais de manière non significative (IC : 0,3-3,3).   Le cerclage à chaud La découverte systématique d’un col < 5 mm avant 24 SA nécessite 48 h de délai afin de vérifier l’absence d’infection avant d’envisager un cerclage « à chaud » dont l’indication reste discutée.   EN PRATIQUE • Le cerclage thérapeutique en population à risque moyen repose sur la mesure de la longueur cervicale avec un seuil à 25 mm dès la fin du 1er trimestre. Le suivi échographique diminue les indications de cerclage. Cette mesure sera répétée avec une fréquence dépendante des antécédents. • Le cerclage thérapeutique diminue le risque d’accouchement avant 33 SA, mais il ne modifie pas de manière significative le risque de pertes foetales du second trimestre ou d’accouchement très prématuré, ni la morbidité périnatale.