Cancers du col utérin localement avancés : intérêt de la stadification ganglionnaire

Le cancer du col utérin reste le second cancer diagnostiqué chez la femme dans le monde, et le troisième diagnostiqué en France (1). Il représente donc à l’heure actuelle un réel problème de santé publique. Malgré une importante politique de prévention menée ces dernières années, presque la moitié des cancers reste dépistée à un stade dit « localement avancé », pour lequel le risque de métastase ganglionnaire est important. Le statut ganglionnaire représente une information primordiale, tant sur le plan pronostique que sur le plan du choix de la stratégie thérapeutique. Diverses méthodes d’évaluation ganglionnaire ont été proposées. La stadification radiologique, qui reposait sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et le scanner, finalement peu fiables pour l’identification de ganglions envahis, a vu son efficacité nettement améliorée par le développement de la tomographie d’émission à positons couplée au scanner (TEP-scan). Les auteurs s’accordent pour dire que la pertinence du TEPscan reste significativement inférieure à celle du curage ganglionnaire, notamment avec l’émergence de la technique de biopsie du ganglion sentinelle,  Le gold standard de la stadification ganglionnaire reste, à l’heure actuelle, la lymphadénectomie pelvienne, parfois associée à une lymphadénectomie lombo-aortique. Le propos de cet article est d’évaluer l’intérêt de la stadification ganglionnaire dans les cancers du col avancés et de déterminer si une stadification radiologique peut être aussi précise qu’une stadification chirurgicale. La pertinence du TEPscan reste significativement inférieure à celle du curage ganglionnaire, notamment avec l’émergence de la technique de biopsie du ganglion sentinelle. Stadification chirurgicale Intérêts pronostique et thérapeutique La stadification clinique du cancer du col repose sur la classification de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO), pour laquelle l’envahissement des ganglions pelviens ou lomboaortiques n’est pas pris en compte. Cependant, les études s’accordent aujourd’hui pour dire que le statut ganglionnaire est le facteur pronostique le plus déterminant dans les cancers du col (2). Ainsi, pour des patientes présentant des lésions de stade III ou IV, des métastases ganglionnaires pelviennes et lomboaortiques seront retrouvées dans respectivement 50 et 30 % des cas(3). La stadification ganglionnaire paraît donc être une information pronostique indispensable pour ce type de lésion. Le statut ganglionnaire va également aider au choix de la stratégie thérapeutique qui consiste, dans le cas de tumeurs localement avancées, en l’association d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie premières. Si l’irradiation standard de la région pelvienne traite efficacement les micrométastases ganglionnaires et les ganglions métastatiques pelviens mesurant moins de 2 cm, dans le cas de ganglions envahis volumineux (plus de 2 cm) ou de ganglions envahis lombo-aortiques et ce, quelle que soit leur taille, l’efficacité de l’irradiation est moins certaine. En cas de métastases ganglionnaires lombo-aortiques, la radiothérapie externe inclura par conséquent, en plus du pelvis systématiquement irradié, toute la chaîne ganglionnaire concernée. Au contraire, si les ganglions lombo-aortiques sont indemnes, la zone irradiée sera concentrée uniquement sur le pelvis, permettant une morbidité moindre pour les patientes. Technique La stadification ganglionnaire du cancer du col consiste en une lymphadénectomie pelvienne bilatérale, parfois associée à une lymphadénectomie lomboaortique. La prise en charge du cancer du col par laparoscopie est aujourd’hui validée, qu’il s’agisse de la chirurgie d’exérèse ou de la stadification ganglionnaire, pelvienne et lomboaortique, incluant l’exérèse du ganglion sentinelle (GS), technique à l’heure actuelle en phase d’évaluation. Il s’agit, en effet, d’une voie d’abord chirurgicale dont la reproductibilité et la faisabilité sont aujourd’hui démontrées (4) et pour laquelle le taux de faux négatifs est tout à fait superposable à celui de la laparotomie. Le choix de cette voie d’abord a l’avantage de réduire de façon significative la morbidité de la lymphadénectomie et de permettre également de débuter dans un délai plus rapide le traitement adjuvant. La lymphadénectomie lomboaortique peut, de plus, être réalisée par voie transpéritonéale ou par voie rétropéritonéale (4,5), impliquant toutefois que ce geste soit réalisé par une équipe entraînée à cette voie d’abord.   Stadification radiologique La lymphadénectomie pelvienne est aujourd’hui la technique de référence pour l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire dans les cancers du col. Il s’agit toutefois d’une technique invasive, dont la morbidité n’est pas négligeable et dont la réalisation peut être responsable d’un retard dans la mise en route du traitement. Pour ces raisons, des techniques non invasives de stadification ganglionnaire ont été développées. Ainsi, la lymphangiographie, l’IRM et le scanner ont été les premiers examens complémentaires utilisés, avec une efficacité quasi identique, supplantés ces dernières années par le TEP-scan. Ces dernières années, le TEPscan, utilisant un analogue du glucose et basé sur le principe d’hypermétabolisme du glucose par les cellules néoplasiques, constitue en effet une avancée importante dans le diagnostic des ganglions pelviens et lomboaortiques métastatiques. Toutes les études récentes s’accordent, en effet, pour dire qu’il contribue à une nette amélioration de la sensibilité et la spécificité des examens d’imagerie conventionnelle. Ainsi, Havrilesky et coll.(6) rapportent en 2005, dans une revue de la littérature, une sensibilité de 79 % et une spécificité de 99 % pour le TEP-scan dans la détection de métastases ganglionnaires pelviennes. Lorsqu’il s’agit de la détection de métastases ganglionnaires lombo-aortiques, ces chiffres sont respectivement de 84 et 95 %. Une seule étude prospective rapportée par Roh et coll.(7), menée sur 54 patientes présentant un cancer du col localement avancé, montre au contraire une moins bonne sensibilité du TEP-scan, estimée à 38 %. Ce résultat, lorsque les auteurs prennent en compte le diamètre des ganglions examinés, est de 52 et 65 % pour des métastases mesurant respectivement plus de 5 et plus de 10 mm.   Impact de la stadification ganglionnaire Aujourd’hui, le bénéfice en termes de survie de la lymphadénectomie, dans la prise en charge des cancers du col localement avancés, reste controversé( 8). Durant ces dernières années, de nombreux auteurs se sont intéressés à l’impact d’une exérèse complète des macrométastases ganglionnaires sur la survie globale et la survie sans récidive des patientes. Ainsi, pour certains, un debulking complet permet aux patientes d’avoir les mêmes taux de survie que les patientes présentant des ganglions micrométastatiques (9-11). En 2005, Marnitz et coll.(12) montrent, sur une série de 84 patientes, un taux de survie significativement plus élevé pour les patientes ayant bénéficié d’une exérèse complète de ganglions envahis pelviens (p = 0,0475) et lomboaortiques (p = 0,01) et ce, uniquement lorsque le nombre de ganglions prélevés est supérieur à 5. Pour d’autres au contraire (13,14), le debulking ganglionnaire ne représente un intérêt thérapeutique que pour une très faible population des patientes. Ainsi, Kupets et coll.(13) montrent un bénéfice en termes de survie pour respectivement 1 %, 2 % et 4 % des patientes présentant une lésion de stade IB, IIB et IIIB. Enfin, une seule étude randomisée prospective montrant une diminution significative de la survie des patientes bénéficiant d’une stadification chirurgicale comparativement aux patientes ne bénéficiant que d’une stadification clinique est rapportée par Lai et coll. (14) en 2003. Il s’agit d’une série menée sur 61 patientes présentant un cancer du col de stade avancé et bénéficiant soit d’une stadification clinique (n = 29), soit d’une stadification chirurgicale (n = 32). Enfin, concernant le mode de stadification ganglionnaire, Selman et coll. (15) publient en 2008 une métaanalyse incluant 72 études menées sur 5 042 patientes présentant un cancer du col. L’ensemble des publications étudiées montre la supériorité de la lymphadénectomie pour l’évaluation du statut ganglionnaire comparativement à une stadification ganglionnaire radiologique (tableau).    POINTS À RETENIR • Pour les patientes présentant un cancer du col de stade avancé, chez lesquelles l’envahissement ganglionnaire est fréquent, le statut ganglionnaire constitue une information primordiale, tant sur le plan pronostique que sur le plan thérapeutique. • L’impact d’une stadification chirurgicale sur la survie des patientes reste toutefois aujourd’hui controversé. Les auteurs s’accordent pour dire que la méthode la plus efficace pour la détection des métastases ganglionnaires pelviennes et/ou lomboaortiques reste à l’heure actuelle la lymphadénectomie et ce, malgré le développement de nouvelles techniques d’imagerie comme le TEP-scan, plus sensible et plus spécifique que les techniques de radiologie conventionnelle. • La stadification ganglionnaire présente un intérêt particulier pour les patientes présentant des micrométastases lombo-aortiques non diagnostiquées en imagerie et pour lesquelles une radiothérapie adjuvante de la chaîne lombo-aortique sera mise en place. • Il semble licite de proposer aux patientes un TEP-scan, dès que celui-ci est réalisable dans un délai ne retardant pas la prise en charge thérapeutique. • La lymphadénectomie, du fait de meilleures sensibilité et spécificité pour le dépistage des métastases ganglionnaires, peut être proposée aux patientes chez lesquelles le TEP-scan ne retrouve pas d’atteinte ganglionnaire lombo-aortique. Au contraire, lorsqu’une métastase ganglionnaire est diagnostiquée à l’imagerie, le curage ganglionnaire, dont la morbidité n’est pas négligeable, ne paraît pas indispensable et le traitement par radio-chimiothérapie adjuvante peut débuter sans délai.