Cancer du col utérin. Bilan avant la prise en charge

Le stade FIGO, le volume tumoral et les métastases ganglionnaires sont les facteurs pronostiques admis par la plupart des auteurs. Les formes de bon pronostic (stades I et IIa, N0) ont une survie à 5 ans ≥ 85 %. Inversement, les stades ≥ IIb, ou pN1 ont une survie au mieux égale à 60 %. L’atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique déterminant. L’existence d’une ou plusieurs métastases pelviennes réduit l’espérance de vie. L’existence de métastases lomboaortiques a un effet encore plus défavorable sur le pronostic. Les standards options recommandations (SOR) recommandent d’effectuer un examen clinique pelvien, abdominal et des aires ganglionnaires. L’anesthésie générale est une option, ainsi que la cystoscopie et la rectoscopie. L’examen clinique fournit la taille de la tumeur, l’atteinte vaginale, des paramètres et de la cloison recto-vaginale. Il détermine le stade FIGO qui demeure, malgré une révision récente, une stadification clinique. L’IRM abdomino- pelvienne est également recommandée. Elle fournit la taille de la tumeur et son extension utérine ou extra-utérine. Elle montre les anomalies des ganglions pelviens, iliaques communs et lombo-aortiques par l’IRM abdominale associée. Elle peut également montrer une dilatation urétérale. Le TEP TDM n’est pas un standard. Il est proposé en cas de stade supérieur à Ib1. Enfin, le dosage du marqueur SCC est recommandé en cas de cancer épidermoïde. Les formes précoces Elles sont constituées par les stades I a1 avec emboles, I a2, I b1 < 2 cm, I b1 > 2 cm après curiethérapie. Par définition, ces formes correspondent à des stades FIGO précoces, avec des volumes tumoraux faibles. Le facteur pronostique déterminant est donc l’atteinte ganglionnaire. Les SOR admettent que « les données disponibles ne permettent pas de montrer une différence d’efficacité entre la radiothérapie exclusive, la chirurgie exclusive et l’association radio-chirurgicale ». Cependant, la plupart des protocoles modernes proposent une colpo-hystérectomie élargie aux malades sans atteinte ganglionnaire et reclassent les malades pN1 parmi les formes de mauvais pronostic.  Le scanner, l'IRM et le TEP TDM ont des valeurs diagnostiques insuffisantes et surtout trop variables dans la littérature pour être proposés comme un standard de l’évaluation ganglionnaire pelvienne. On retient cependant qu’une adénomégalie repérée par l’imagerie devra être ponctionnée avant la réalisation d’une lymphadénectomie.  La lymphadénectomie reste le standard de l'évaluation ganglionnaire pelvienne. Elle a longtemps été pratiquée au moment de l’hystérectomie élargie conduisant à opérer, dans environ 15 à 20 % des cas, des malades pN1 qui sont en fait du ressort de la radio-chimiothérapie concomitante. L’approche coelioscopique a permis de la proposer avant ou au début de l’hystérectomie radicale, de façon à ne pas pratiquer d’hystérectomie chez les malades pN1.  Le concept du ganglion sentinelle s'impose maintenant dans cette approche. Ce ganglion est le premier relais ganglionnaire de la tumeur et est représentatif des ganglions régionaux et des ganglions d’aval. Cette technique permet de prélever sélectivement le ou les ganglions qui drainent la tumeur plutôt que de réaliser un curage fondé sur l’anatomie du drainage lymphatique chez les patientes saines, dont on connaît les multiples variations anatomiques. Le faible nombre de ganglions prélevés permet d’utiliser des techniques plus sensibles comme l’immunohistochimie et de diagnostiquer des micrométastases et des cellules tumorales isolées (CTI). Enfin, on peut espérer qu’un prélèvement ciblé est moins délétère qu’un curage complet. La morbidité des curages pelviens est, en effet, aujourd’hui mieux appréhendée et concerne au moins 20 % des malades. Le cancer du col à un stade précoce est un bon candidat, puisque son drainage lymphatique est soumis à des variations anatomiques, que les micrométastases semblent avoir un impact pronostique et que la morbidité des curages pelviens systématiques est aujourd’hui admise. La littérature nous montre que cette technique a un taux de faisabilité élevé, notamment avec une approche coelioscopique. Deux essais allemands et un essai français montrent également qu’elle permet de diagnostiquer des ganglions sentinelles en dehors de l’aire iliaque externe et obturatrice chez environ 20 % des patientes, que des micrométastases ou des CTI sont diagnostiquées chez plus de 30 % des patientes pN1 et que les sensibilités et valeurs prédictives négatives sont extrêmement élevées, notamment pour les tumeurs mesurant moins de 2 cm de diamètre. Le taux de faux négatif est mesuré à 7 % et correspond essentiellement aux malades avec une détection unilatérale. Des protocoles sont actuellement en cours pour mesurer le bénéfice de cette technique en termes de morbidité. Les stades avancés Les stades avancés regroupent les stades Ib2 et plus, tous les stades avec au moins 3N+ pelviens ou tous les stades avec au moins un N+ lombo-aortique. Les SOR rappellent qu’il existe une « amélioration significative du contrôle local et de la survie globale par une radio-chimiothérapie concomitante pour les stades Ib2, IIa et IIb proximaux ayant des facteurs de mauvais pronostic ». La prise en charge pelvienne est donc assez peu discutée, en dehors de l’indication et des modalités d’une éventuelle hystérectomie. Chez ces malades, la question est de connaître une éventuelle atteinte ganglionnaire lombo-aortique.  Ici encore, l’imagerie a des valeurs diagnostiques insuffisantes pour déterminer à elle seule la prise en charge. Le TEP TDM, sur lequel beaucoup d’espoirs avaient été fondés, se montre décevant à ce propos. Dans une étude collaboratrice française, sa sensibilité n’est que de 50 % et sa spécificité de 76 % lorsque l’on prend en compte toutes les tailles de métastases. La sensibilité chute à 28 % pour les métastases microscopiques.  Le curage lombo-aortique reste donc la technique de référence. La laparotomie a été abandonnée en raison d’une morbidité inacceptable en cas d’irradiation lombo-aortique associée. Le curage coelioscopique, qu’il soit effectué par voie trans- ou rétropéritonéale est maintenant proposé et réalisé par de nombreuses équipes. Plusieurs séries ont montré sa faisabilité, sa faible morbidité, son absence d’impact négatif sur le délai de début de radiothérapie. L’analyse rétrospective de trois essais du GOG qui avaient comparé les malades « stadées » chirurgicalement et les malades « stadées » radiologiquement a montré un bénéfice de survie en faveur de la stadification chirurgicale ; en particulier, les récidives lombo-aortiques étaient significativement plus fréquentes dans le groupe des « stadées » radiologiquement. L’intérêt du curage lomboaortique est de limiter le traitement au pelvis chez les malades pN0, de contreindiquer définitivement la chirurgie à l’issue de la radiochimiothérapie chez les malades pN1 et, a fortiori, une pelvectomie. Il faut néanmoins admettre qu’à ce jour aucun essai thérapeutique n’a démontré le bénéfice en survie de cette attitude. Conclusion La stadification des cancers du col utérin, qu’ils soient précoces ou avancés, repose donc sur l’examen clinique, l’imagerie et surtout la lymphadénectomie chirurgicale. On voit ses modalités évoluer. Il lui reste à démontrer son intérêt thérapeutique en cas de stade avancé et à se confronter aux nouvelles techniques d’imagerie, notamment l’USPIO.