Santé vulvaire : prévention et bien-être au quotidien

Selon la FIGO, un cycle normal est défini par: la fréquence des menstruations (de 24 à 38 jours) ; la régularité des cycles (durée), considérée comme anormale quand leur durée varie de ≤ 7 à 9 jours; la durée (nombre de jours de chaque période menstruelle) normalement ≤ 8 jours ; le volume, considéré comme anormal quand il est source d’un trouble de vie de la femme. Les règles sont définies comme des écoulements périodiques de sang d’origine intra-utérine consécutifs à une sécrétion d’estradiol et à une ovulation, déclenchés par la privation de progestérone. En l’absence d’ovulation, il n’y a donc pas de menstruation.   Comprendre la cause des saignements génitaux   Les origines des saignements génitaux sont multiples : endomètre (règles, lésions organiques, hémorragies de privation) ; annexes (infection, cancers) ; myomètre (fibrome, adénomyose,sarcome) ; col (cancer, lésion précancéreuse, polype de l’endocol) ; vagin. Outre la recherche d’une lésion organique, il faut toujours rechercher une infection chez une femme qui saigne. En dehors de l’ovulation, les règles ne sont pas douloureuses. Les symptômes prémenstruels physiques ou psychiques (dysphorie prémenstruelle) sont toujours associés aux règles. Les saignements iatrogènes sont consécutifs à la prise séquentielle de progestatif et ne sont déclenchés qu’en cas d’imprégnation estrogénique. On distingue deux types d’atrophie endométriale : – une atrophie hypo-estrogénique ou atrophie blanche avasculaire, dans la ménopause ou l’insuffisance ovarienne primitive; – une atrophie rouge, liée à la sécrétion d’estrogènes et observée en cas de prise continue d’estroprogestatifs ou avec la contraception progestative pure en continu.   Troubles locaux à la ménopause   Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) intègre la carence estrogénique et le vieillissement en associant les symptômes vulvo-vaginaux, les symptômes sexuels et les symptômes urinaires et pelviens (prolapsus/infections urinaires)(encadré). La prévalence de ces symptômes, en relation avec la carence estrogénique, augmente avec l’âge jusqu’à toucher environ 85 % des femmes 20 ans après la ménopause.   Une approche thérapeutique globale comprenant un traitement vaginal (visant la sécheresse et le microbiote) et une rééducation musculaire de la sangle pelvienne permet de réduire les symptômes vésicaux, voire l’incontinence anale souvent associée, et d’améliorer le bien-être de la femme. Les traitements ont plusieurs impacts: – amélioration de la trophicité : traitement de la muqueuse par l’acide hyaluronique, estrogènes locaux qui améliorent aussi la vascularisation, rétablissement de l’écosystème vaginal ; – traitements spécifiques : acide hyaluronique, toxine botulique en cas de lésions douloureuses; laser vaginal, LED, champ électromagnétique pulsé, radiofréquence, qui améliorent la trophicité vaginale ; – traitements généraux : acupuncture/hypnose… Toutes les femmes peuvent bénéficier d’un traitement local visant à améliorer la trophicité vaginale : a minima topique (acide hyaluronique); écosystème vaginal (lactobacilles ± E3/E2/DHEA prastérone); vasculaire (rééducation pelvienne). L’acide hyaluronique reste une excellente alternative aux traitements hormonaux locaux.   Restaurer le microbiote   Chez la femme non ménopausée, le microbiote vaginal comprend 60 à 80 % de lactobacilles (une vingtaine de souches différentes sur 200), les plus fréquents étant L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii et L. iners ; les 20 à 40 % restants sont des bactéries anaérobies essentiellement : Gardnerella vaginalis, Fannyhessea vaginae, etc. Ce microbiote est peu diversifié comparativement au microbiote intestinal. On distingue 7 communautés microbiennes : – 4 dominées par Lactobacillus : CST I (L. crispatus), CST II (L. gasseri), CST III (L. iners), CST V (L. jensenii), signant un microbiote optimal ; – 3 non dominées par Lactobacillus (microbiote non optimal : CSTIV-A : abondance de Candidatus Lachnocurva vaginae et faible abondance de Garnerella vaginalis ; CST IV-B (abondance de G. vaginalis et faible abondance de Ca L vaginae) ; CST IV-C : faible abondance de Lactobacillus, Gardnerella vaginalis et Ca L vagin, mais abondance d’autres bactéries anaérobies. Le microbiote vaginal est dynamique et généralement résilient ; c’est en période de règles que la diversité du microbiote est la plus importante et ce dernier revient à la normale. Certaines femmes ont un microbiote non dominé par des lactobacilles sans pour autant présenter de symptômes. D’autres ont un microbiote totalement désorganisé, sans retour au microbiote classique. Le microbiote vaginal est sous l’influence des autres microbiotes(intestinal, endométrial, cervical, périnéal, vésical et celui du partenaire). La composition du microbiote vulvaire est très proche de celle du microbiote vaginal, les bactéries les plus fréquemment retrouvées étant Lactobacillus spp. Les facteurs de dysbiose vaginale sont les antibiotiques (bêtalactamines, cyclines), le tabac (dès 4 cigarettes/jour), la sexualité (nombre de partenaires sexuels, partage de sex-toys), l’hygiène intime (douches vaginales, antiseptiques chimiques) et la contraception. La vulve est l’endroit qui a physiologiquement la plus importante perte insensible en eau, donc la plus sensible à la déshydratation ; le respect du film hydrolipidique est donc prioritaire. Sinon, il s’ensuit une sécheresse et un risque de pénétration de bactéries pathogènes. Le principe majeur d’un produit d’hygiène intime est donc de respecter le film hydrolipidique. En revanche, le pH n’est pas un critère de choix pour le produit d’hygiène. Le Royal College Obstetricians and Gynecologists a fait des recommandations pour l’hygiène vulvovaginale, principalement d’éviter les antiseptiques, les éponges, les gants de toilette, en préférant l’eau et une petite quantité de produit lavant pour nettoyer la vulve. Au moment de la ménopause, la privation en estrogènes entraîne une diminution de la pilosité pubienne, de la trophicité des tissus, du collagène et du tissu adipeux des grandes lèvres, et des sécrétions des glandes vulvaires. Il s’ensuit un risque de sécheresse vulvaire, vulvodynies, dyspareunie orificielle et dermatoses. Les estrogènes locaux sont efficaces à cet égard ainsi que l’acide hyaluronique. L’épilation définitive au laser augmente le risque de maladie sexuellement transmissible et l’épilation réalisée avec des LED élimine définitivement le follicule pileux mais aussi les glandes sudoripares. La contraception estroprogestative est celle qui protège le mieux le microbiote vaginal ; le stérilet hormonal n’a pas d’impact sur le microbiote vaginal; le DIU inerte s’accompagne d’un modeste surrisque de dysbiose vaginale dans les mois suivant sa pose. D’autres facteurs influant sur la composition du microbiote ont été mis en évidence : l’origine ethnique ; le surpoids et l’obésité (moins de lactobacilles) ; le stress chronique (l’hypercorticisme entraîne une diminution de la charge glycogénique au niveau de la muqueuse vaginale) ; la pollution aux particules fines.   Comment préserver l’équilibre du microbiote vaginal ?   • Identifier les facteurs de risque : iatrogènes (antibiotiques, antidépresseurs) ; habitudes comportementales (hygiène intime, tabac) ; causes générales (désordres hormonaux, règles abondantes, métrorragies, surpoids/obésité, troubles du microbiote intestinal) ; causes environnementales(perturbateurs endocriniens, particules fines). • Corriger la dysbiose vaginale. Les probiotiques ont fait la preuve de leur efficacité en prévention des récidives de dysbiose vaginale. Trois critères sont essentiels pour garantir leur efficacité : les bonnes souches, le bon dosage et des cures longues ou prolongées.   En conclusion   L’eubiose vulvo-vaginale dépend de multiples facteurs. Les antiinfectieux sont insuffisants pour corriger la dysbiose ou prévenir les récidives. Les probiotiques sont utiles à condition de s’attaquer aux causes de la dysbiose et de prendre en charge la femme dans sa globalité (mode de vie, alimentation, etc.). L’hygiène locale est un élément important(respect du film hydrolipidique et du microbiote vulvaire) ; c’est pourquoi, il est recommandé d’utiliser un produit d’hygiène intime au quotidien. En perspective, de nouveaux probiotiques «à la carte» e tla transplantation de microbiote vaginal sont envisageables. D’après un symposium Biocodex avec la participation de C. Jamin, P. Mares etJ.-M. Bohbot.