Quand et comment dépister une endométriose ?

  Hervé Fernandez Sous couvert d’un examen clinique normal, il peut être légitime, si la prise d’estroprogestatifs est discontinue, de proposer une prise d’estroprogestatifs en continu sur une période de 3 mois. En effet, la douleur pelvienne chronique est une situation fréquente, sa prévalence est estimée à 3,8 % des femmes de 15 à 73 ans. Deux fois sur trois, l’étiologie de ces douleurs pelviennes chroniques est inconnue (Mathias SD et al. Obstet Gynecol 1996 ; 87 : 321-7) et ces douleurs sont majoritairement d’origine non gynécologique. Par ailleurs, la prescription symptomatique d’une association d’antiinflammatoires non stéroïdiens et d’un antalgique de niveau 1, voire de niveau 2, en association est à proposer systématiquement sur l’ordonnance si les douleurs persistaient malgré la prise continue du médicament estroprogestatif. Il est évident qu’un examen clinique normal exclut probablement une masse ovarienne et n’exclut en aucune manière l’endométriose qui doit être évoquée dans cette situation, mais cela ne justifie pas immédiatement le recours à des examens diagnostiques, dont l’interprétation est souvent imparfaite en raison de l’absence de parallélisme entre la présence de lésions macroscopiques et l’existence ou non de manifestations douloureuses. La patiente sera revue au bout de ce délai de 3 mois et, si la douleur persiste, un interrogatoire peut-être plus précis devra cerner le contexte de la douleur en incluant cette jeune femme dans son contexte social et économique, en appréciant le retentissement de la douleur sur le travail et les loisirs, le contexte conjugal s’il y en a un, le retentissement de la douleur sur la sexualité et l’existence de traumatismes sexuels dans les antécédents. Il faut, par ailleurs, préciser les caractéristiques de la douleur quant à sa localisation, sa sévérité en s’aidant d’échelles analogiques de douleur, sur le rythme quotidien, hebdomadaire, mensuel, sur le cycle ; mais dans ce cas particulier, la création de l’aménorrhée par la prise continue préalable des estroprogestatifs gomme normalement le lien avec la période menstruelle. Il est évident, compte tenu de la fréquence des étiologies non gynécologiques, qu’il faudra faire un interrogatoire ciblé sur l’existence de troubles digestifs, urinaires, ostéo-articulaires, voire un retentissement sur l’humeur, le sommeil et l’appétit. Dans cette situation, l’examen clinique, qui est bien évidemment systématique, a une sensibilité toujours faible estimée à 8,1 % dans l’étude de Sharma D. et coll. (Arch Gynecol Obstet 2011 ; 283 : 295-7). Après un interrogatoire intrusif, il sera donc licite de proposer une échographie abdominopelvienne, au mieux réalisée en début de phase lutéale pour mieux visualiser l’endomètre et le myomètre. Cependant, dans la même étude de Sharma, sa sensibilité pour le bilan étiologique est inférieure à 10 %. Malgré cela, l’échographie éliminera toute masse ovarienne ou génitale, une pathologie utérine qu’elle soit malformative ou plus exceptionnellement myomateuse ou adénomyosique. À ce moment de la prise en charge, cette douleur pelvienne peut être au mieux explorée par une coelioscopie. Cependant, malgré l’impact diagnostique et potentiellement thérapeutique de cette coelioscopie, bien que ce dernier point n’ait jamais été précisé dans la littérature chez les adolescentes ou les femmes très jeunes, il peut être licite de faire un traitement d’épreuve par des agonistes de la LHRH associé dès la fin du flare-up à la prescription d’estrogènes par voie cutanée, car l’efficacité thérapeutique de ce traitement médical est estimée entre 80 et 100 %. Il est évident que si la douleur persiste au-delà de 3 mois, il est sûrement important de proposer une coelioscopie qui sera précédée d’une IRM, afin de ne pas prendre le risque de ne pas découvrir une endométriose profonde rétropéritonéale. En revanche, si la douleur a disparu, il peut être licite de prolonger de 3 mois supplémentaires cette add-back therapy ou de prendre immédiatement le relais par des estroprogestatifs en continu et de réévaluer cette jeune patiente 3 à 6 mois plus tard. Si la douleur réapparaît, il faudra proposer une coelioscopie ; si la douleur n’est pas revenue ou est considérée comme gérable par la patiente, il faudra, dans ce cas, soit continuer la prescription d’estroprogestatifs en continu, soit substituer les agonistes qui avaient été prolongés de 3 mois par des estroprogestatifs en continu. En conclusion Il apparaît probablement risqué de faire rentrer trop vite dans un cycle chirurgical une jeune femme de 20 ans, en allant obligatoirement au bout de la prise en charge diagnostique par la coelioscopie afin de ne pas être amené à faire soit des gestes partiels, soit des gestes extensifs avec leurs conséquences à court terme en termes de morbidité et à moyen ou long terme quant aux conséquences psychologiques du diagnostic d’endométriose chez des patientes qui sont à un âge où le désir de grossesses n’est pas encore au premier plan.   Patrick Madelénat Cette jeune patiente est malheureusement très suspecte de présenter une endométriose pelvienne. On sait la difficulté de ce diagnostic et le retard avec lequel il est habituellement porté, souvent après plusieurs années d'errance. Le diagnostic est souvent établi dans la troisième décennie de l'existence, c'est-à-dire entre 20 et 30 ans. À ce stade, l'extension de la maladie est parfois déjà importante, avec la gravité spécifique des lésions kystiques ovariennes et des localisations sous-péritonéales. Que nous apprend alors l’interrogatoire de ces jeunes femmes souvent revendicatrices devant l’ignorance dans laquelle a évolué leur situation ? • Elles ont connu l'inconfort dès leurs premières règles ou peu de temps après celles-ci, avec une aggravation progressive au fil des années. • La dysménorrhée était invalidante, gênant leur vie sociale et leur imposant un absentéisme scolaire répété. • Les anti-inflammatoires prescrits en première intention n'ont pas eu un grand résultat. • Enfin, la pilule estroprogestative leur a été proposée précocement dans un but thérapeutique et antalgique, plus que dans un but contraceptif. Dans un tel contexte, c'est-àdire celui d'une persistance de la dysménorrhée malgré 6 à 12 mois d'une prise en charge thérapeutique associant les anti-inflammatoires et les estroprogestatifs, l'hypothèse de l'endométriose devient très probable. Les travaux de M. Laufer (tableau 1) et de K. Reese (tableau 2) en témoignent, qui démontrent la fréquence avec laquelle la coelioscopie confirme l'endométriose dans ces circonstances.             Faut-il pour autant recourir d’emblée à la coelioscopie ? Ce n'est pas certain. La reprise de l'interrogatoire à la recherche d'un contexte familial, l'identification du syndrome pelvi-algique dans toutes ses composantes, l'examen clinique fondé sur les touchers pelviens attentifs sont nécessaires. Le dosage du Ca125 plasmatique et l'échographie pelvienne sont indispensables en première intention. La négativité de l'échographie justifie l'IRM qui doit être pratiquée dans un centre de référence. Lorsque la preuve est faite de l'endométriose, le dernier recours avant la coelioscopie reposant sur la prescription d'une hormonothérapie à visée d'aménorrhée est légitime. Les estroprogestatifs ou les norprégnanes en continu sont une proposition plus habituelle que le danazol ou les analogues de la LHRH, dont on sait les contraintes. Mais en cas d'échec lié à la persistance du syndrome pelvialgique, la coelioscopie devient inéluctable. Quant à juger de la suite...