Activité physique, sédentarité et santé : un message important pour la santé des femmes... et des gynécologues

Les études ont démontré avec un haut niveau de preuves scientifiques que l’activité physique et sportive régulière permet de prévenir et de traiter la plupart des maladies chroniques non transmissibles : maladies cardiovasculaires, diabète de type 2, cancer du côlon, du sein, de l’endomètre(1,2). L’activité physique (AP) contribue aussi à la prévention des principaux facteurs de risques de ces maladies – hypertension artérielle, surpoids et obésité – et est associée à une meilleure santé mentale, à un retard de l’apparition des démences et à une amélioration de la qualité de vie et du bien-être. L’AP est définie comme « tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation de la dépense énergétique par rapport à la dépense énergétique de repos »(1,3). Elle peut être pratiquée dans différents contextes : au travail, lors des déplacements, des activités domestiques et des loisirs. Ces derniers incluent le sport et l’AP de loisirs non structurée. Le sport n’est donc qu’un des composants de l’AP. Toutes les formes d’AP sont bénéfiques pour la santé, quel que soit l’âge, à condition qu’elles soient réalisées régulièrement et avec une intensité et une durée suffisantes. Le terme « inactif » caractérise un niveau insuffisant d’AP pour la santé (inférieur aux recommandations : 150 minutes d’AP d’intensité modérée/semaine ou 75 minutes d’AP d’intensité de forte intensité ou une combinaison des deux et 60 minutes/jour pour les enfants et adolescents)(1,3). Depuis 2010, un nouveau paradigme a été défini : la sédentarité. Elle est définie par le temps passé assis (ou allongé) en situation d’éveil : lors des déplacements utilisant des moyens de transports passifs (voiture, transports en commun), lors des loisirs (temps d’écran, de lecture...) et lors du travail. Il est reconnu comme un comportement distinct du comportement d’AP avec ses effets propres sur la santé et il ne peut pas être uniquement défini par le manque d’AP(4).   France : l’AP inférieure aux recommandations de l’OMS   En France, quelles que soient les tranches d’âge, l’AP est considérée comme insuffisante au regard des recommandations de l’OMS. L’étude INCA 3(5) a montré que 45 % des hommes et 55 % des femmes étaient inactifs (auto-questionnaires). Les femmes sont les plus concernées : en 10 ans, la proportion de femmes physiquement actives a baissé de 16 %. Les temps de sédentarité sont aussi élevés puisque chez les adultes, l’étude ACTI-Cités estime à environ 12 heures le temps moyen passé en position assise lors d’une journée de travail et à 9 heures lors d’une journée non travaillée (auto-questionnaires)(6). Ces résultats rejoignent les données rapportées dans les autres pays européens(7).   Sédentarité : un facteur de risque de mortalité précoce   Il existe une relation linéaire entre le temps total de sédentarité par jour (mesuré par capteurs) et la mortalité globale(8). Les analyses multivariées montrent que ces résultats ne semblent pas modifiés par l’âge, le sexe, l’ethnicité ou le statut pondéral(9). En d’autres termes, ces résultats s’appliquent à la population générale. Dans le cas de l’étude prospective suédoise ABC (851 adultes dont 55 % de femmes, 15 ans de suivi, 57 % de sujets suivant les recommandations de 150 minutes/semaine d’AP d’intensité modérée à élevée, temps moyen passé assis : 8 h 09/jour, mesure par accéléromètres), quand les sujets sont classés en tertiles, par rapport aux sujets les moins sédentaires (6,5 h/jour), les plus sédentaires (9,8h/jour) ont un risque de mortalité globale augmenté de 2,7, de mortalité cardiovasculaire augmenté de 5,5 et de mortalité par cancer augmenté de 4,3 après ajustement multivarié incluant l’ajustement pour l’AP d’intensité modérée à élevée(10). D'autres études de cohortes confirment ces résultats. La métaanalyse la plus récente a porté sur 6 études de cohortes ayant utilisé des accéléromètres (33 386 sujets). Elle a montré que la mortalité augmentait graduellement à partir de 9 heures de sédentarité par jour, avec un risque de mortalité globale augmenté de 48 % pour 10 heures/jour et multiplié par 2,92 pour 12 heures/jour assis (analyse multivariée)(11). Cette surmortalité s’explique par le fait que la sédentarité s’associe à un risque deux fois plus important de développer un diabète de type 2(11), de présenter un événement ou une maladie cardiovasculaire(12) ou certains cancers (colon, endomètre)(13). Ces associations persistent après ajustement pour le niveau d’AP.   Rompre la sédentarité par une AP de quelques minutes   Les études de substitution de temps de sédentarité par de l’AP (substitution iso-temporelle) confirment l’importance de remplacer ce temps de sédentarité par de l’AP, quelle que soit son intensité. Une métaanalyse (7 études transversales et 3 études prospectives) a montré que remplacer 30 minutes de temps de sédentarité par une AP de faible intensité induisait une diminution significative du tour de taille, de l’insulinémie à jeun et une augmentation du HDL cholestérol. Le remplacement d’un temps équivalent par une AP d’intensité modérée induisait en plus une diminution de la glycémie à jeun, de la mortalité globale et une augmentation plus importante du HDL cholestérol(14). Bien que l’AP d’intensité modérée induise plus d’effets bénéfiques que l’AP de faible intensité pour la même quantité de temps sédentaire déplacé (- 40 % et - 20 % de réduction des risques de mortalité globale, respectivement) les études de substitution de temps de sédentarité par de l’AP montrent à quel point le message de santé publique qui doit être mis en avant est le suivant : c’est bouger qui compte, peu importe l’intensité de l’exercice (« sit less and move more » des Anglo-Saxons). Ces résultats sont renforcés par les données récentes sur la mortalité par cancer (étude prospective sur 8 002 sujets) : ainsi remplacer 30 minutes de temps de sédentarité par une AP de faible intensité est associée à une diminution de 8 % du risque de mortalité par cancer (pour chaque 30 minutes d’AP de faible intensité : HR : 0,92; IC95% 0,86- 0,97) et de 31 % pour une AP d’intensité modérée (pour chaque 30 minutes HR : 0,69; IC95 % : 0,48-0,97) (données d’accélérométrie)(15). Enfin, l’aspect qualitatif de cette sédentarité est aussi un élément important à considérer. En effet, le temps de sédentarité peut être cumulé de deux façons : soit il est constant et prolongé (accumulation de temps assis de façon continue pendant plusieurs heures), soit il est fréquemment interrompu (levers fréquents mais brefs tout au long de la journée). Les études épidémiologiques suggèrent que les temps assis prolongés de façon continue sont plus fréquemment associés à de plus grands risques cardio-métaboliques(14). Pour rompre les temps prolongés assis, les études récentes suggèrent qu’il faudrait se lever une minute toutes les 30 minutes et bouger avec une activité de faible intensité (type marche lente) ou se lever toutes les heures pendant 1 à 5 minutes et avoir une AP pendant cette période. La dernière revue de littérature (n = 42 études) et métaanalyse (n = 37 études) publiée récemment (études contrôlées comparant les effets de la rupture de temps prolongés assis par des breaks d’AP : AP d’intensité légère, modérée ou intense ; exercices de type aérobie ou de type renforcement musculaire) vient compléter ces données en montrant que rompre les temps prolongés de sédentarité par de l’AP diminue significativement la glycémie et l’insulinémie post-prandiales, avec un effet moins important pour les TG post-prandiaux(16). Le plus souvent, il s’agissait de 2 minutes de marche (1 à 5 minutes). L’effet est d’autant plus important que l’IMC des sujets est augmenté, que les sujets sont physiquement inactifs et/ou sédentaires et qu’ils sont intolérants au glucose ou DT2. Surtout, quand la dépense énergétique liée à l’AP des breaks est identique à celle d’un exercice continu, les effets de ces breaks sont plus importants pour la glycémie et identiques pour l’insuline et les TG post-prandiaux que l’AP en continu. Il reste à démontrer que les effets métaboliques aigus observés se traduisent par des bénéfices métaboliques à long terme. La sédentarité chez un individu peut donc accroître les risques pour la santé liés à l’insuffisance d’AP, et donc la mortalité précoce. À l’inverse, l’AP régulière diminue le risque de mortalité précoce de 30 %(17,18) et 60 % si on utilise des mesures objectives (accéléromètres)(8). Surtout, il n’y a pas de seuil minimal d’efficacité : les sujets qui bénéficient le plus de l’AP sont ceux qui passent d’aucune AP à quelques minutes par jour (par exemple, marcher 15 minutes tous les jours est associé à une diminution la mortalité de 14 % (données de questionnaires[17]), alors que les données récentes utilisant des accéléromères montrent que 15 minutes d’AP d’intensité modérée par jour diminue la mortalité de 52 %(8). Cet effet est observé chez les sujets en bonne santé comme chez ceux présentant déjà une maladie chronique (diabète, obésité, hypertension) et sans différence liée au genre(19). Chez l’enfant, l’AP régulière augmente le capital osseux de 10 % (capital acquis pour toute la vie), ce qui diminue les risques de fracture ostéoporotique de 50 % et retarde de 10 ans le risque de survenue d’ostéoporose post-ménopausique(19). Chez la femme enceinte, l’AP régulière est associée à une diminution du risque de prise de poids excessive, de diabète gestationnel et de dépression du post-partum(19). Lors de la ménopause, l’AP régulière permet de limiter la perte de masse musculaire, l’augmentation de masse grasse viscérale, la diminution de la densité osseuse(25). Chez la personne âgée, la pratique d’une AP peut retarder la survenue de la perte d’autonomie et de démences de 7 à 10 ans(19). AP et maladies chroniques non transmissibles   L’AP régulière permet de prévenir la plupart des maladies chroniques non transmissibles, et le niveau d’évidence scientifique de cet effet est très élevé(19). Il est difficile de résumer en quelques lignes les nombreuses données scientifiques sur les relations entre AP et santé. Citons celles dont le niveau d’évidence scientifique est très élevé(20).   • Maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) femmes et 2e chez les hommes. La pratique d’une AP régulière, de type marche à bon rythme, indépendamment du tabagisme et de la nutrition, permet d’éviter 31 % des maladies cardiovasculaires et s’associe à une diminution globale du risque de maladies cardiovasculaires de - 20 à - 30 %(19), et de - 43 % chez les femmes qui réalisent 45 minutes d’AP intensité modérée par jour quand on utilise des mesures d’AP par des capteurs(21). • Cancers : une AP régulière permet d’éviter 20 à 25 % des cancers du sein, du colon et de l’endomètre, indépendamment des autres facteurs de risque de ces cancers. De nouvelles données montrent que l’AP aurait aussi un effet protecteur pour les cancers de la vessie, de l’œsophage, du rein, du poumon et de l’estomac(19). Au décours des soins pour cancer du sein, du colon ou de la prostate, l’AP démarrée après le diagnostic diminue significativement (jusqu’à 40 % selon les études) les risques relatifs de mortalité globale, de mortalité par cancer et de récidives de ces cancers. Le rôle bénéfique de l’AP sur la fatigue et la qualité de vie est aussi démontré pendant ou après les traitements(22). • Diabète de type 2 : une AP régulière peut prévenir la survenue de la moitié des diabètes de type 2 chez des sujets intolérants au glucose et 30 % (AP mesurée par questionnaires)(23) à 60 % (AP mesurée par capteurs) dans la population générale(24). Chez les patients ayant un diabète de type 2, l’AP régulière réduit le risque de mortalité toutes causes (entre - 30 et - 40 %), mais aussi celui de mortalité cardiovasculaire (- 25 à - 40 %)(22). • Pathologies ostéo articulaires : l’AP régulière diminue les douleurs et améliore la fonction dans le cas de la lombalgie chronique, de l’arthrose des membres inférieurs et de la polyarthrite rhumatoïde(22). • Dépression et anxiété : un programme d’activité physique apporterait des bénéfices équivalents à ceux des traitements médicamenteux ou de psychothérapie(22). • Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : le réentraînement à l’effort dans le cadre de la réadaptation respiratoire améliore la tolérance à l’effort général (endurance, force), la force et endurance des membres supérieurs ; améliore la dyspnée, l’état de santé et la qualité de vie. Il induit une baisse du nombre d’hospitalisations et de leurs durées, et une récupération plus rapide après une exacerbation(22).   AP, capacités cardio-respiratoires et force musculaire   Quel que soit l'âge, les capacités cardio-respiratoires (ou capacités en endurance) et la force musculaire sont un facteur prédictif puissant et indépendant de mortalité et de morbidité(26). La capacité cardio-respiratoire (mesurée lors d’une épreuve d’effort, exprimée en consommation maximale d’oxygène [VO2 max] ou en Metabolic Equivalent Task en conclusion [MET]) est un excellent témoin de la capacité individuelle d’exercice en endurance et est augmentée par l’AP régulière. Tout gain de capacité cardio- respiratoire de 1 MET s’accompagne d’une réduction de 12 % de la mortalité, que les sujets soient indemnes de toute pathologie cardiovasculaire ou porteurs d’une pathologie chronique (cardiovasculaire, métabolique [obésité, DT2, hypercholestérolémie] ou pulmonaire [BPCO]), qu’ils aient entre 20 et 65 ans ou plus de 65 ans. La diminution de la force musculaire a été associée à une augmentation du risque de mortalité dans de nombreuses études. La plus importante est l’étude prospective PURE (Prospective Urban-Rural Epidemiology)(27) réalisée sur 163 691 sujets des 2 sexes, âgés de 35 à 70 ans, provenant de 17 pays avec des niveaux socio-économiques et culturels très différents, suivis pendant 4 ans en moyenne. La force musculaire a été mesurée par la force de préhension de la main (« grip strength », mesurée par dynamomètre), qui est une mesure simple, reproductible et économique. Après ajustements multiples, la force est inversement associée avec la mortalité globale (RR pour chaque diminution de la force de 5 kg : RR = 1,16; IC 95% : 1,13-1,20, p < 0,0001), la mortalité cardiovasculaire (RR = 1,24 ; IC95% : 1,03-1,50) et non cardiovasculaire (RR = 1,17; IC 95 % : 1,12-1,21, p < 0,0001), la survenue d’un infarctus du myocarde (RR = 1,07; IC 95 % : 1,02-1,11, p = 0,002) et la survenue d’un AVC (RR = 1,09; IC95 % : 1,05-1,15, p < 0,0001). Cette force est un meilleur facteur de prédiction de morbi-mortalité que la pression artérielle syst lique (mais moins forte que le niveau d’AP). Cette étude et d’autres métaanalyses montrent l’intérêt de préserver la masse musculaire, quel que soit l’âge et le sexe. La seule stratégie non pharmacologique capable d’augmenter la masse musculaire est l’AP de type renforcement musculaire. Les études interventionnelles mettent en évidence les effets de l’entraînement de ce type sur la santé. Ainsi, quel que soit l’âge (y compris après 70 ans), les méta-analyses mettent en évidence ses effets positifs sur la masse musculaire, la qualité musculaire (augmentation de force pour la même masse musculaire) et le tissu adipeux, sur le maintien ou l’augmentation du métabolisme de base, la prévention du gain de masse grasse avec l’âge, la diminution de la graisse viscérale, l’amélioration de la glycémie à jeun et de la réponse de l’insuline après une charge en glucose, l’augmentation de la sensibilité insuline, l’amélioration de la pression artérielle de repos, et la diminution de l’HbA1c chez les diabétiques de type 2. Certaines études montrent aussi une amélioration du profil lipidique(28).   Corriger les effets délétères de la sédentarité par l’AP   L’AP pourrait corriger en partie les effets néfastes de la sédentarité. La métaanalyse de Ekelund et coll.(29) montre qu’un niveau d’AP conforme aux recommandations, voire au-delà, ne suffit pas à supprimer les effets de la sédentarité. Si, chez des sujets qui ne pratiquent pas d’AP (< 5 minutes d’AP d’intensité modérée par jour), passer 8 heures assis/jour augmente le risque de mortalité pendant la période de suivi de 59 %, le risque de surmortalité est encore de 12 % chez les sujets pratiquant 25 à 30 minutes d’AP quotidienne et assis moins de 4 heures/jour. Le risque ne disparaît que chez les sujets qui pratiquent 60 à 75 minutes d’AP d’intensité modérée par jour, donc qui ont un niveau d’AP situé largement au-dessus des recommandations. Ainsi, l’AP diminue le risque lié à la sédentarité mais ne le fait pas disparaître, sauf chez les personnes réalisant plus de 60 minutes d’AP quotidienne. L’étude a aussi réalisé un focus sur le temps passé devant la télévision. Ainsi, une personne passant plus de 5 heures devant la télévision et pratiquant moins de 5 minutes d’activité physique voit son risque de mortalité augmenter de 90 %. Même 75 minutes d’activité physique et/ou sportive par jour ne protègent pas du temps passé devant la télévi- sion si celui-ci est supérieur à 5 heures. En effet, le temps passé devant la télévision est souvent associé au grignotage.   Recommandations   Pour lutter contre la sédentarité, les recommandations reposent sur deux objectifs complémentaires : réduire le temps total quotidien passé en position assise et rompre les périodes prolongées passées en position assise par quelques minutes de mouvements. Le temps quotidien assis peut être remplacé par une AP d’intensité modérée mais aussi par une AP de faible intensité. Cependant, les études les plus récentes tendent à montrer que la position debout sans bouger ne semble pas efficace pour lutter contre les effets de la sédentarité. Pour atteindre le second objectif, il est proposé de se lever une minute toutes les heures (ou 5 à 10 minutes toutes les 90 minutes), et de marcher par exemple (mais toutes les activités physiques sont efficaces : endurance, renforcement musculaire, ainsi que toutes les intensités d’AP)(16). Ces recommandations s’ajoutent aux recommandations d’activité physique pour les adultes de 18 à 64 ans(3) : « Les adultes âgés de 18 à 64 ans devraient pratiquer au moins, au cours de la semaine, 150 minutes d’activité d’endurance d’intensité modérée ou au moins 75 minutes d’activité d’endurance d’intensité soute- nue, ou une combinaison équivalente d’activité d’intensité modérée et soutenue. Pour pouvoir en retirer des bénéfices supplémentaires sur le plan de la santé, les adultes devraient augmenter la durée de leur activité d’endurance d’intensité modérée de façon à atteindre 300 minutes par semaine ou pratiquer 150 minutes par semaine d’activité d’endurance d’intensité soutenue, ou une combinaison équivalente d’activité d’intensité modérée et soutenue. Des exercices de renforcement musculaire faisant intervenir les principaux groupes musculaires devraient être pratiqués au moins 2 jours par semaine. » Pour les personnes âgées (≥ 65 ans), les recommandations sont les mêmes que pour les adultes, en privilégiant endurance et renforcement musculaire, sachant que des exercices d‘équilibre doivent être ajoutés et surtout que s’il n’est pas possible d’atteindre les 150 minutes par semaine, ils doivent rester aussi physiquement actifs que leur état de santé le leur permet.