Les atouts de la chirurgie mini-invasive robot-assistée chez les patientes en situation d’obésité avec cancer de l’endomètre

Les patientes souffrant d’obésité sont souvent comorbides (diabète syndrome d’apnée du sommeil, cardiopathies, polymédicamentées) et à risque de complications chirurgicales avec notamment la possibilité de plaies d’organes du voisinage liées à la complexité de la chirurgie ; la chirurgie mini-invasive est difficile (Trendelenburg parfois impossible, pression intra-abdominale parfois élevée 12 à 15 mmHg). « Il peut se produire des plaies de pression lorsque les interventions sont longues ou encore un risque des atteintes nerveuses. Enfin, on peut redouter une désunion de paroi, des infections, des phlébites… », a expliqué Céline Chauleur, chirurgienne gynécologue (Saint-Étienne). Les patientes en situation d’obésité sont également à risque de cancers pelviens et principalement le cancer de l’endomètre. La prise en charge par voie cœlioscopique est alors recommandée pour minimiser le risque thrombo-embolique. « L’hystérectomie minimale invasive (vaginale, laparoscopique, robotisée) est liée à moins de complications des plaies et à des hospitalisations plus courtes comparativement à l’hystérectomie par laparotomie chez les patientes obèses, a-t-elle expliqué. Mais l’installation avec Trendelenburg ou position dorsosacrée déclive est parfois difficile pour assurer la ventilation. Il faut chez ces patientes limiter également les opioïdes et s’assurer d’une déambulation rapide pour une durée de séjour la plus courte possible. Il faut également prévenir le risque thromboembolique. »   Comment réduire le risque chirurgical ?   Deux grands principes sont soulignés par C. Chauleur : 1. La réhabilitation améliorée après chirurgie ou RAC, ensemble de mesures pré-, per- et postopératoires tendant à réduire l’agression chirurgicale propre à chaque prise en charge et limiter l’exposition aux infections nosocomiales, les risques thrombo-emboliques, hémorragiques, etc. « Il n’y a, a priori, pas de contre-indication à la RAC, mais une adaptation des protocoles au contexte de la prise en charge des patients. Ainsi, dans mon service, 86 % des patientes sont prises en charge en ambulatoire. » 2. Réaliser une chirurgie minimale invasive par cœlioscopie, par robot ou par voie vaginale. « Le robot permet de repousser certaines limites de la cœlio, affirmé l’experte. Il diminue le nombre de laparotomies. Cette technique chirurgicale participe à la RAC car elle diminue les risques de complications, en particulier chez les patientes en situation d’obésité. »(1-3)   Quelles recommandations de prise en charge peropératoire ?   • Pour l’anesthésiste, il s’agit de positionner la patiente en Trendelenburg 20-25° surtout si les patientes souffrent d’obésité et utiliser une basse pression de 8 mmHg ; il faut limiter et prévenir les nausées au réveil postopératoire sous déxaméthasone et dropéridol ± anesthésie IV, réduire si possible des doses de morphinique (lidocaïne, catapressan, kétamine, magnésium, AINS, infiltration d’anesthésiques locaux par les chirurgiens). Les patientes sortent de la salle de réveil avec un garde-veine et une boisson au réveil. On utilise l’hypnoanalgésie avec des casques de réalité virtuelle avant et après l’intervention, ce qui diminue le stress et la consommation d’antalgiques. • Pour le chirurgien, l’installation est parfois complexe et longue ; il faut être vigilant aux points d’appui ; utiliser une basse pression qui améliorera la tolérance du Trendelenburg ; profiter des bras du robot pour suspendre la paroi… ; possibilité avec le robot d’utiliser 3 à 4 bras pour l’exposition plus un trocart assistant. Pour les hystérectomies pour cancer de l’endomètre, la chirurgie associant le robot à la procédure RAC apporte un véritable bénéfice clinique dans la prise en charge des patientes avec un IMC élevé versus la chirurgie par cœlioscopie associée au RAC. Dans l’expérience de Céline Chauleur, « aucune complication sévère n’est observée ; il y a moins de conversion, une prise en charge ambulatoire plus fréquente et une durée opératoire un peu moins longue, ces impacts cliniques sont encore plus significatifs chez des patientes avec un IMC > 30 »(3). Pour avoir une approche économique des différentes chirurgies d’hystérectomie (par laparotomie, par cœlioscopie ou robot-assistée), les indicateurs retenus sont les coûts de l’hospitalisation par jour, des complications chirurgicales, des transfusions, des conversions en chirurgie ouverte et de la durée opératoire. « En s’appuyant sur la cohorte nationale PMSI/ESPIC 2022 pour hystérectomies pour tumeur maligne de l’endomètre, la laparotomie (n = 1 359) a le coût le plus élevé comparativement à la chirurgie par cœlioscopie (n = 44) ou par robot Da Vinci (n = 24). La chirurgie robot-assistée a le coût le moins élevé si on s’intéresse aux patients avec IMC > 30 (cette analyse n’a pas pris en compte le coût de la maintenance) », a expliqué Céline Chauleur.   Que dit la littérature ?(1-5)   L’étude récemment publiée dans Gynecologic Oncology(3) montre chez des patientes souffrant d’obésité morbide et très morbide (n = 185) que la procédure chirurgicale robot-assistée est réalisable avec un taux de complications réduit, moins de pertes sanguines, avec une sécurité oncologique, un taux de conversion ainsi qu’un taux de réadmission réduits, une durée de séjour plus courte.