Menopausal Hormone Therapy for Prevention of Chronic Conditions - Une nouvelle polémique sur le THM sans fondement

À la suite de la publication de l’actualisation des recommandations de l’UPSTF (US Preventive Services Task Force) sur le traitement hormonal de ménopause (THM) dans le JAMA(1), un certain nombre de textes répandent à nouveau l’idée que le THM n’apporte aucun bénéfice. Ce que ces recommandations soulignent, c’est qu’il n’y a pas de bénéfice, en population générale, à prescrire un THM chez des femmes qui n’ont aucun symptôme de ménopause pour prévenir la survenue de maladies chroniques, de maladies cardiovasculaires et d’ostéoporose ou de troubles cognitifs. La publication précise bien qu’il n’est pas question dans ces recommandations des femmes ménopausées symptomatiques ni des femmes qui ont une insuffisance ovarienne prématurée, pour lesquelles le THM est indiqué. Pour ces femmes, la balance bénéfice-risque reste positive, en respectant bien sûr les contre-indications éventuelles. Par ailleurs, le texte souligne que ces recommandations ne peuvent s’appliquer aux produits autres que ceux utilisés dans les essais analysés, et pour lesquels il n’y a pas d’essais randomisés, et que l’on manque de données chez les femmes proches de la ménopause. En effet, les essais de la Women Health Initiative (WHI) ont inclus des femmes relativement âgées en majorité (plus de deux tiers au-delà de 60 ans), les données publiées ultérieurement et d’ailleurs beaucoup plus positives, ayant été faites en analyses post hoc, non initialement prévues dans le design des études. Nos commentaires Les données utilisées par cette publication concernent uniquement les essais randomisés disponibles et essentiellement ceux de la WHI publiés il y a maintenant plus de 20 ans. Les deux essais de la WHI, chez des femmes américaines non hystérectomisées et hystérectomisées, ont utilisé comme traitement, des estrogènes conjugués équins (ECE), extraits de l’urine de la jument gravide, et un progestatif de synthèse, l’acétate de médroxyprogesté- rone (MPA), doué de propriétés glucocorticoïdes et androgéniques. Or, ce sont des traitements que nous n’utilisons pas en France. Avec l’estradiol transdermique couplé à la progestérone micronisée ou à la dydrogestérone, les effets secondaires restent soit inexistants, soit beaucoup plus faibles qu’avec les traitements utilisés dans ces études et majoritairement aux États-Unis. Rappelons que de nombreuses publications ont montré que, dans des études observationnelles à partir de populations françaises ou anglaises, il n’y avait pas d’augmentation des accidents thrombo-emboliques veineux ni des accidents vasculaires cérébraux avec la voie d’administration dite « transdermique » (patchs ou gels) aux doses utilisées dans le THM. La progestérone micronisée et la dydrogestérone n’ont pas d’effet sur la coagulation, la glycorégulation (résistance à l’insuline) et les lipides à l’inverse du MPA. Il y a maintenant 7 études publiées (françaises, anglaises et finlandaises) qui ne rapportent aucune augmentation de risque de cancer du sein pour une utilisation de l’ordre de 5 ans du THM avec la progestérone micronisée ou la dydrogestérone et un risque de cancer du sein beaucoup plus faible qu’avec les progestatifs de synthèse pour une durée prolongée, suivi d’un retour rapide au niveau basal du risque après arrêt du traitement. Enfin, le THM est le seul traite- ment qui a fait la preuve de son efficacité dans la prévention des fractures ostéoporotiques en début de ménopause et chez des femmes non sélectionnées sur la base de leur risque fracturaire. Plusieurs études ont également pu montrer un rôle de prévention vis-à-vis du diabète de type 2 (que ce soit dans les études américaines ou françaises), et une diminution du risque de cancer du côlon (non observée en France, mais sans doute avons-nous un dépistage plus efficace et moins d’obésité). Il est curieux de constater que les auteurs n’ont pas utilisé les métaanalyses (une étude Cochrane et une de la Mayo Clinic) faites à partir des essais randomisés qui montrent une baisse significative de la mortalité chez les femmes ayant utilisé le THM jusqu’à l’âge de 60 ans ou dans les dix ans après la ménopause comparées aux femmes non traitées. Ainsi, en utilisant notre traitement « à la française », parmi les risques signalés pour évaluer la balance bénéfice-risque du THM associant ECE et MPA pourraient être supprimés les risques de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire, d’accident vasculaire cérébral et être associé à un risque plus modéré de cancer du sein (voire non augmenté pour la durée de l’étude WHI de 5,2 ans). Il ne fait pas de doute que chez les femmes qui ont une qualité de vie altérée par les symptômes de la ménopause ou qui commenceraient leur ménopause avec déjà une augmentation de leur risque de fracture, le traitement hormonal reste l’option la plus efficace. Il est évidemment nécessaire de prendre en compte la situation clinique de chaque femme, mais la balance bénéfice-risque est unanimement reconnue comme positive par toutes les sociétés savantes de ménopause pour les femmes ayant débuté le THM avant 60 ans ou dans les 10 ans de leur ménopause physiologique. Des contre-indications existent et doivent être respectées : chez les femmes ayant un haut risque cardiovasculaire, le THM ne peut être prescrit qu’après avis cardiologique et une évaluation précise du niveau de risque puisque en cas d’altération des parois artérielles, le THM peut être associé à un sur-risque d’accidents coronariens. Un risque mammaire élevé est également une condition à discuter et peut représenter une contre-indication dans certaines situations. Comme le soulignent les auteurs de l’éditorial associé, les alternatives au THM pour le traitement des symptômes de la ménopause sont moins efficaces et n’ont pas fait l’objet d’un recul suffisamment important pour en évaluer les risques à long terme, à l’inverse du THM qui est utilisé depuis beaucoup plus longtemps. Ainsi, nous sommes d’accord que le THM ne peut faire l’objet d’une indication systématique pour la seule raison de la ménopause, mais nous continuons à promouvoir son utilisation chez les femmes susceptibles d’en bénéficier, que ce soit pour des raisons de confort de vie mais également lorsqu’une prévention précoce du risque d’ostéoporose peut être nécessaire et après évaluation soigneuse du contexte clinique. Et ceci tou- jours en association avec des mesures hygiéno-diététiques, l’arrêt du tabac, le maintien d’un poids normal, une alimentation riche en fibres et pauvre en graisses, un apport suffisant de calcium, un exercice physique régulier et une ingestion modérée d’alcool. Toutes mesures qui diminuent les risques de cancers notamment du sein y compris sous THM.