Un tout petit trait blanc qui n’avait l’air de rien…

Une patiente a été traitée à l’âge de 40 ans pour un carcinome canalaire invasif (CCI) de grade 2, N+, du sein droit : chimiothérapie néoadjuvante, tumorectomie, curage, radiothérapie, hormonothérapie par tamoxifène pendant 5 ans. Elle avait plusieurs adénofibromes connus, biopsiés et bilatéraux. Une enquête génétique a été réalisée – négative –, car elle est la 4e de la famille à avoir un cancer du sein. La patiente est surveillée par mammographie et échographie annuelles. Compte tenu de la densité mammaire de type C, de l’hétérogénéité glandulaire et du risque génétique, un suivi par IRM tous les deux ans a été proposé. En 2018, l’IRM ne montrait strictement aucun rehaussement. En 2020, un petit rehaussement arciforme de 8 x 2 mm, rétroaréolaire profond, du sein droit est apparu à proximité d’un clip chirurgical, évocateur de ganglions intramammaires. Il est classé ACR 3. En 2021, la mammographie et l’échographie ciblées étaient strictement normales. Il n’a pas été réalisé d’IRM. L’hormonothérapie a été arrêtée. Lors de l’IRM de mars 2022, après arrêt du traitement, apparaissent de très nombreux rehaussements bilatéraux : à gauche, rehaussements nonmasse régionaux, précoces et intenses ; à droite, le petit rehaussement arciforme de 2020 est devenu un rehaussement canalaire épais hétérogène de 47 x 10 mm. Sont également apparues trois masses centimétriques d’autres quadrants La mammographie et l’échographie de 2nd look réalisées par deux radiologues différents sont strictement normales. Un contrôle précoce de l’IRM à 3 mois est en faveur de rehaussements glandulaires à gauche, modifiés par le cycle. En revanche, les anomalies droites inchangées sont suspectes. Devant l’absence de cible mammographique ou échographique, une biopsie sous IRM est organisée et retrouve un CCI de grade 2 de 6 mm RH+. La récidive homolatérale étant prouvée, avec un antécédent de curage homolatéral, une mastectomie droite est réalisée. Ce dossier illustre plusieurs choses :  l’intérêt d’un suivi IRM chez les patientes avec des seins denses et un antécédent de cancer du sein ; l’efficacité majeure de l’hormonothérapie, qui empêchait le développement de cette récidive tumorale latente ; l’apparition, après arrêt de l’hormonothérapie, de rehaussements glandulaires masquants, chez les femmes non ménopausées. A  posteriori, le minime rehaussement arciforme apparu en 2020 aurait dû faire l’objet d’une nouvelle IRM en 2021, à 6 ou 12 mois, avant d’arrêter le traitement par hormonothérapie. L’IRM de mars 2022 était particulièrement difficile à interpréter, associant rehaussements glandulaires intenses hétérogènes et récidives tumorales multifocales. Figure 1. IRM DE 2018, T1 Gado, soustractions, MIP. Figure 2. IRM DE 2020, T1 Gado, soustractions, MIP, rehaussement arciforme. Figure 3. IRM de 2020, T2 FatSat, évocateur d’un ganglion. Figure 4. IRM DE juin 2022, T1 Gado, soustractions, MIP. Figure 5. Biopsie sous IRM, juin 2022.