Cancer du pénis : benéfice attendu de la vaccination à HPV

Épidémiologie Le cancer du pénis représente 2 % des cancers génitaux masculins en Europe et en Amérique du Nord et 10 à 20 % des cancers génitaux en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud. Cette incidence annuelle varie de 0,1 à 0,9 pour 105 hommes en Europe et aux États-Unis, tandis qu’elle est de 19 pour 105 hommes en Asie, Afrique et Amérique du Sud. En 2007, l’estimation de l’incidence et du nombre de décès déclarés était respectivement de 0,9 ‰ des nouveaux cancers et de 1 ‰ de tous les cancers provoquant des décès masculins aux USA (tableau 1). Quels sont les facteurs de risque du carcinome épidermoïde du pénis ? L’ensemble des publications retrouve à la fois des habitudes socioculturelles et des facteurs hygiéniques. Les rites ou coutumes ethniques de l’exérèse du prépuce sont, selon certaines études épidémiologiques, des facteurs protecteurs vis-à-vis du cancer du pénis. Ainsi, la circoncision a été évoquée comme un acte entrainant un risque plus faible de développer un cancer du pénis (encadré) : - le cancer du pénis est exceptionnel dans la population juive (rituel de la circoncision au 8e jour de l’enfant) ; - le cancer du pénis est rare dans les populations musulmanes (circoncision des enfants âgés de 3 à 13 ans) et dans les populations océaniennes, africaines (âgés d’environ 12 ans). Si le prépuce est un tissu anatomique facilitant le développement d’un cancer pénien, il existe véritablement deux facteurs de risque puissants : • le lichen scléreux (LS).  Figure 1. Cancer pénien associé à LS Le LS dans les tissus adjacents d’une tumeur pénienne a été détecté dans 33 à 54 % dans les tissus excisés de carcinomes épidermoïdes péniens. Par ailleurs, il a été estimé que 4,5 à 8,4 % des hommes ayant un lichen scléreux génital développent un carcinome pénien (figure 1) ; • l’infection à HPV. L’infection HPV est associée dans 15 à 80 % des cancers du pénis et dans 70 à 100 % des néoplasies intra-épithéliales du pénis (PIN) (figure 2). Lors d’antécédents de lésions à HPV, il est retrouvé un risque relatif de 5 à 9 par rapport au cancer épidermoïde du pénis, et ce risque relatif est de 9,4 en présence d’une néoplasie intraépithéliale pénienne (PIN). Ainsi, le risque de carcinome épidermoïde du pénis est multiplié par un facteur 3 à 5 s’il existe des antécédents d’infections à HPV (figure 3). Les autres facteurs de risque sont des facteurs de risque plus faibles, tel que le phimosis sans pathologies associées, les comportements sexuels et le tabac.   Quels sont les lésions précancéreuses péniennes Comme pour les pathologies de la vulve, les lésions précancéreuses sont essentiellement les pathologies associant une néoplasie intra-épithéliale différenciée telle que le lichen scléreux, la maladie de Paget génitale, le sarcome de Kaposi, et celles associant une néoplasie intraépithéliale indifférenciée telle que l’érythroplasie de Queyrat, la maladie de Bowen et la papulose extensive. Figure 2. Cancer pénien HPV 16 L’ensemble de ces néoplasies intra-épithéliales, indifférenciées ou différenciées, peuvent progresser vers le cancer invasif dans 3 à 15 % des cas. L’infection HPV dans le cancer du pénis Comme pour les autres pathologies ano-génitales chez l’homme ou la femme, le HPV est un cofacteur nécessaire pour une partie du développement du cancer épidermoïde du pénis. Sa prévalence varie aussi selon les continents (tableau 2). Ainsi, d’une façon globale, la prévalence des HPV dans le cancer épidermoïde du pénis est évaluée à plus de 47 % avec des HPV de génotypes 16 et 18 dans plus de 80 % des cas. Cancer pénien en Île-de-France : étude en cours Dans notre série de 21 cas de cancers épidermoïdes du pénis, l’âge moyen des patients était de 61 ans (52 à 70,6 ans) ; dans 72 % des cas, les cancers sont de classe pT1 et, dans 57 % des cas, d’un grade bien différencié. L’étude des antécédents de ces patients retrouve, dans 19 % des cas, des antécédents de lichen scléreux et, dans 14 % des cas, une infection de type condylomateuse, les autres causes sont inconnues. La recherche d’HPV a été positive dans 38 % des cas. Le génotypage des HPV a révélé un HPV 16 dans 87,5 % des cas et un HPV 16 associé à HPV 6 dans 12,5 % des cas.   Figure 3. Cancer épidermoïde du pénis L’apport de la vaccination à HPV chez l’homme présente un bénéfice attendu pour le patient en lui permettant d’éviter un traitement souvent destructeur, et en diminuant le risque de transmission de l’infection à HPV à la partenaire.   Rôle de la vaccination HPV chez l’homme En théorie, la vaccination des sujets de sexe masculin (préadolescents, adolescents ou jeunes hommes) pourrait avoir deux avantages principaux : • au niveau individuel, cette vaccination pourrait réduire le risque de cancers du pénis mais aussi de l’anus, de la cavité buccale et de l’oropharynx dus aux infections à HPV oncogènes (principalement HPV 16 et 18) ; • sur le plan épidémiologique, la vaccination des sujets masculins pourrait contribuer à réduire la charge de morbidité chez les femmes, et donc du cancer du col de l’utérus, en diminuant le pourcentage de garçons infectés. Une étude prospective et modélisée (Garland, Gyn Oncol 2010) sur la vaccination masculine prévoit de réduire, en 2050, l'infection par HPV 16 de 88 à 94 % chez les femmes, et de 68 à 82 % chez les hommes, ainsi que de 22 à 27 % les cancers masculins liées au HPV.