SANTÉ PUBLIQUE : Évaluation du coût de prise en charge d’une rupture prématurée des membranes

Historiquement, plusieurs approches ont été proposées afin de détecter la présence de liquide amniotique dans les sécrétions cervicales. Le test de cristallisation consistait à observer au microscope les sécrétions cervicales étalées sur une lame sans coloration. La visualisation de structures en feuille de fougère signait la présence de liquide amniotique avec une sensibilité de 42 % et une spécificité de 76 %(5). La mesure du pH des sécrétions cervicales (qui s’alcalinisent en présence de liquide amniotique) sur des bandelettes colorimétriques (type nitrazine) est toujours largement utilisée. Le test a une spécificité de 72 à 83 % pour une sensibilité de 73 à 91 %(6). La fiabilité des tests diagnostiques a récemment bénéficié de l’apport de techniques immuno-chromatographiques dont le principe repose sur la mise en évidence dans le contenu des sécrétions cervico-vaginales d’un marqueur biologique spécifique du liquide amniotique, présent à tous les âges gestationnels, de dégradation lente et aisément détectable, y compris à de faibles concentrations avec une technologie simple et accessible, permettant un rendu dans des délais compatibles avec la notion d’urgence obstétricale(7-9). Les tests actuellement disponibles sont basés sur l’identification de deux protéines spécifiques : l’insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) synthétisée par la caduque et le foie fœtal(10) et la placental alpha 1-microglobulin (PAMG-1), protéine humaine présente à forte concentration dans le liquide amniotique(11). La fiabilité de ces tests est supérieure à celle des méthodes conventionnelles de diagnostic(12,13), mais leur coût plus élevé justifiait que soit évalué l’impact économique de ce bénéfice dans les conditions courantes de prise en charge des suspicions de ruptures prématurées des membranes. L’objectif de cette étude était d’évaluer le coût direct médical et non médical de la prise en charge d’une rupture prématurée des membranes (RPM), ainsi que les coûts engendrés par d’éventuels faux diagnostics (faux positif et faux négatif) dans une maternité de niveau 3 (habilitée à recevoir des femmes susceptibles d’accoucher prématurément). Matériel et méthodes Cette étude rétrospective a été réalisée dans la maternité de l’hôpital Nord à Marseille et a porté sur la totalité des femmes enceintes (entre 29 et 36 SA) ayant été hospitalisées au cours de l’année 2009 et 2010 pour une présomption de rupture prématurée des membranes. L’histoire de chaque patiente a été recueillie dans des conditions totales d’anonymat. Les coûts liés à l’hospitalisation ont été chiffrés pour chaque patiente à partir des données du dossier médical valorisées selon les grilles du contrôleur de gestion de l’assistance publique de Marseille. Les coûts moyens de prise en charge ont été calculés : – pour les patientes ayant effectivement accouché prématurément du fait d’une rupture prématurée des membranes ; – pour les patientes dont le diagnostic était faussement positif (un faux positif étant défini par une demande d’hospitalisation pour rupture prématurée des membranes non suivie d’accouchement dans les 48 heures suivantes en l’absence de tocolyse et dans les 72 heures suivantes en cas de tocolyse) ; – pour les patientes dont le diagnostic était faussement négatif (un faux négatif étant défini par la survenue d’un accouchement prématuré au cours des 7 jours suivant un test diagnostique de rupture prématurée des membranes négatif). Population à l’étude L’étude porte sur 184 femmes enceintes âgées en moyenne de 29,8 ans (± 6,4) avec une durée moyenne d’aménorrhée de 33,5 ± 3,1 semaines (médiane : 34 semaines). Prise en charge initiale Avant leur admission à la maternité de l’hôpital Nord, ces patientes ont bénéficié d’examens et de soins décrits (tableau 1). Pour 46 femmes, cette prise en charge initiale a été réalisée dans le cadre d’une hospitalisation d’une durée moyenne de 7,4 ± 9,3 jours. Séjour en maternité Trente pour cent environ des patientes ont bénéficié d’un transport médicalisé (aérien 0,5 %, SAMU SMUR 19 %, ambulance 9,8 %). Le séjour en maternité a duré en moyenne 13,4 ± 11,5 jours et s’est conclu par un accouchement pour 178 patientes (6 patientes ont quitté l’hôpital sans que l’accouchement soit survenu). Certains examens ont pu être répétés plusieurs fois chez une même patiente au cours de son séjour (tableau 2). Au total, en tenant compte des examens réalisés avant et pendant le séjour en maternité, 96 patientes (52 %) ont bénéficié d’au moins un test de dépistage immuno-chromatographique (tableau 3). Accouchement Après accouchement par voie basse (48 % des cas) ou césarienne (52 % des cas), 178 parturientes ont donné naissance à 216 enfants  dont le poids de naissance variait de 850 à 4 920 grammes (moyenne 1 990 ± 613). Résultats Après chiffrage des actes décrits ci-dessus et réalisés entre la présomption du diagnostic et la sortie de la maternité, le coût de prise en charge des patientes hospitalisées pour une rupture ou une suspicion de rupture prématurée des membranes s’établit globalement à 25 791 ± 18 172 € (sans tenir compte des soins dans les suites de couches, des actes motivés par un autre motif que la RPM et des soins pédiatriques). Ces coûts de prise en charge ont été sensiblement plus élevés lorsque la symptomatologie était fruste, nécessitant la mise en œuvre de tests (28 576 ± 20 859 € contre 22 754 ± 14 331 € en cas de rupture franche, reconnue cliniquement). Un test de dépistage a été utilisé chez 96 femmes. Le résultat de ce test a été confronté avec l’histoire obstétricale immédiate de la patiente afin de vérifier sa valeur prédictive. Un test positif a été considéré comme confirmé en cas d’accouchement dans les 48 heures suivantes (72 heures en cas de tocolyse) ou considéré comme faux positif dans le cas contraire. Un test négatif a été considéré comme confirmé en cas d’accouchement au-delà des 7 jours suivant sa réalisation ou considéré comme faux positif dans le cas contraire. Répartition des patientes dans les quatre sous-groupes. Les coûts de prise en charge correspondant à chacun des quatre sous-groupes sont les suivants (figure) : •    Test positif et diagnostic confirmé (n = 56)    : 28 296 ± 21 440 €. •    Test négatif et diagnostic confirmé (n = 4) : 13 925 ± 7976 €. •    Faux positif (n = 29) : 33 602 ± 20 705 €. •    Faux négatif (n = 7) : 18 359,3 ± 15 977 €. Discussion Cette étude rétrospective concerne une série de 184 femmes enceintes (entre 29 et 36 SA) ayant été hospitalisées dans une maternité de niveau 3 pour une présomption de rupture prématurée des membranes. Aucun test n’a été réalisé chez 88 patientes dont le tableau clinique était suffisamment évocateur ; 96 patientes ont bénéficié d’au moins un test de dépistage avant ou pendant leur séjour en maternité. Les dépistages pratiqués avant l’admission ont fait appel à des tests colorimétriques (9 cas) ou immuno-chromatographiques (57 cas). Mis à part 2 cas où un tableau clinique de rupture s’est rapidement constitué, le résultat des tests colorimétriques a toujours donné lieu à des tests de confirmation. Cette pratique semble confirmer l’obsolescence de ces tests. L’évaluation du coût de prise en charge d’une présomption de rupture prématurée des membranes qui constitue l’objectif de cette étude, est basée sur la prise en compte des paramètres liés au diagnostic et à la prise en charge immédiate. Par convention, le coût d’une rupture avérée des membranes a été évalué jusqu’au moment de l’accouchement, le coût d’une rupture suspectée et non vérifiée a été évalué jusqu’au retour de la patiente à son domicile. Le chiffre de 25 800   €, proposé comme coût moyen ne représente donc qu’une partie du coût total de prise en charge. L’hospitalisation en maternité ayant été précédée d’une première prise en charge (consultation obstétricale ou hospitalisation), il convient de relativiser la représentativité des tests négatifs observés dans cette étude. Les 11 cas répertoriés correspondent en effet aux seules patientes ayant nécessité une mise en observation. Il ne fait pas de doute que la grande majorité des patientes dont le test de dépistage est négatif bénéficient d’une prise en charge en ambulatoire. Les coûts de prise en charge de ces 11 patientes ne peuvent donc pas être interprétés. Le principal enseignement de cette étude est la mise en évidence de la fréquence des faux positifs (30 % des tests réalisés) et de leur impact économique. La prise en charge d’un faux positif revient en moyenne à 33 600 € (soit 5 300 € de plus que le coût d’une rupture avérée des membranes (28 300 € environ). L’incidence des faux positifs (et les surcoûts qui lui sont associés) ne peut être réduite qu’en améliorant la valeur prédictive des tests de dépistage. Il est ainsi clairement établi que le recours aux tests immuno-chromatographiques (dont la fiabilité est supérieure à celle des tests colorimétriques) a abouti à une réduction du nombre de journées d’hospitalisation motivées par un faux positif(14,15). Les tests immuno-chromatographiques présentent des différences de sensibilité/spécificité en fonction du marqueur biologique sur lequel ils s’appuient. Les deux tests actuellement disponibles sont fondés sur la mise en évidence du PAMG-1 ou du GFBP-1. Les évaluations comparatives dont ils ont fait l’objet ont montré que les tests recourant au PAMG-1 ont une meilleure sensibilité (98-99 % vs 74-97 %) et une meilleure spécificité (88-100 % vs 74-97 %)(15-17). Cette différence apparaît clairement dans les études où le test a été utilisé a priori (avant que la rupture ne soit cliniquement manifeste) sans tenir compte des analyses a posteriori (où la fiabilité du test a été vérifiée après une rupture cliniquement évidente ou chez des patientes pour lesquelles la possibilité de rupture était formellement éliminée) (tableau 4). Conclusion Le coût de prise en charge d’une présomption de rupture prématurée des membranes est d’autant plus élevé que son diagnostic est cliniquement incertain. Le recours au test de dépistage ayant la valeur prédictive la plus élevée est actuellement la seule attitude susceptible de diminuer ce coût.