Deux foyers de microcalcifications - L’arbre qui cache la forêt

Cas clinique Apparition par rapport à 2015 sur la mammographie d’août 2020, en dépistage organisé, de 2 foyers de microcalcifications : un petit foyer mal visible, centimétrique, constitué d’éléments peu nombreux, poussiéreux du QSE, classé ACR 3, et un foyer de 15 mm constitué de nombreux éléments polymorphes du QSI classé ACR 4. Devant l’apparition synchrone de 2 foyers distincts d’aspect différent, on propose une IRM première pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une seule et même lésion étendue, ce qui permettrait de ne réaliser qu’une seule macrobiopsie. Elle permettra aussi de dépister une composante infiltrante occulte si les microcalcifications traduisent une lésion intracanalaire. L’IRM de cette patiente est normale, classée ACR 2. Contrôle avant macrobiopsie Dix mois se sont écoulés depuis la mammographie de dépistage ; des clichés face (figure 1), profil (figure 2) et une tomosynthèse de face sont réalisés avant la macrobiopsie. Les clichés 2D confirment les 2 foyers (figures 3-4), stables. La tomosynthèse dépiste une petite masse spiculée de 5 mm associée au foyer poussiéreux du QSE, qui n’est pas de forme ronde. Le classement après tomosynthèse du foyer du QSE est donc ACR 5 (masse spiculée associée à des microcalcifications). L’échographie ciblée du QSE est normale, ACR 1. Relecture ciblée de l’IRM (figure 5) : même a posteriori, la masse spiculée n’est pas discernable du tissu glandulaire sur les séquences avant injection. Après injection, le rehaussement glandulaire est intense, symétrique, précoce, masquant, de type IV, sans aucun rehaussement précoce suspect discernable. Les 2 macrobiopsies stéréotaxiques sont réalisées : dans le QSE, carcinome intra- canalaire (CIC) et carcinome canalaire infiltrant (CCI) de grade 2 de 5 mm ; dans le QSI, fibrose et adénose associées à des calcifications. Faux négatif et tomosynthèse Ce dossier est un faux négatif de l’IRM concernant le CCI du QSE, même après relecture a posteriori, ce qui est extrêmement rare. Un tel rehaussement glandulaire masquant post-ménopausique en l’absence de THS est très inhabituel. Il a masqué le rehaussement du très petit CCI. Les séquences avant injection ne retrouvent pas l’image spiculée, en raison de leur manque de résolution spatiale. En effet, les séquences d’IRM doivent faire un compromis entre temps de la séquence (pas trop long sinon la patiente bouge) et résolution spatiale. Les progrès technologiques des constructeurs nous permettent de gagner sur ces deux tableaux, année après année. La tomosynthèse a été la technique majeure dans ce dossier : le petit foyer poussiéreux du QSE, mal visible, avait été classé ACR 3 initialement. La 3D a vu la petite masse spiculée associée, correspondant au CCI au sein du CIC (figures 6-7). La sénologie en 2021 est plus que jamais multimodalité : aucune technique ne doit éclipser les autres. La tomosynthèse est devenue indispensable. Sa sensibilité dépasse même l’IRM dans ce dossier, ce qui reste exceptionnel ! Rappel de la classification BIRADS des microcalcifications : seul un petit foyer rond composé d’éléments monomorphes peut être classé ACR 3. Tous les autres foyers (en dehors des calcifications typiquement bénignes vasculaires, sédimentantes, adénofibromateuses, de cytostéatonécrose, etc.) doivent être classés ACR 4, donc biopsiés. La stabilité sur un an ne doit pas suffire à déclasser un foyer, compte tenu de l’évolution lente des CIC.