Comment conserver les chances de procréation naturelle ?

L'évolution des techniques interventionnelles offre aujourd’hui le moyen de rétablir une fertilité spontanée acceptable dans différentes situations cliniques. Dans les explorations tubaires pour infertilité, par exemple, l’hystérosalpingo-foamsonographie (HyFoSy) permet de visualiser le trajet des trompes, une éventuelle obstruction après injection d’une mousse (Exem) et de la résoudre. L’HyFoSy est une alternative qui serait plus rapide et moins douloureuse que l’hystérosalpingographie (HSG) et qui permettrait de faire un bilan ovarien et utérin simultané. Elle est associée à une valeur prédictive négative de 99 %, versus cœlioscopie (gold standard), mais à une valeur prédictive négative d’environ 50 %, imposant de conduire des explorations complémentaires en cas d’obstruction tubaire(1). Une autre étude suggère 87 % de concordance entre les résultats de l’HyFoSy et ceux de l’HSG chez des femmes ayant réalisé les deux examens, quel que soit l’ordre dans lequel ils ont été réalisés, avec une douleur significativement moindre pour l’exploration échographique (EVA 3 vs 5,4)(2). L’HyFoSy améliorerait la fertilité, avec une grossesse spontanée dans les 6 mois pour la moitié des femmes nullipares traitées, avec au moins une trompe perméable et un partenaire sans anomalie du spermogramme(3). Dans ce contexte, quelles sont les indications de l’HSG ? Ses performances sont relativement équivalentes en termes exploratoires, en dehors de l’environnement tubo-péritonéal et de la muqueuse tubaire, et une métaanalyse établit qu’elle est efficace pour évaluer la perméabilité des trompes(4). Plusieurs études permettent d'établir que l’HSG au lipiodol permet d’obtenir des chances de grossesse à 6 mois ou 3 ans plus élevées et dans un délai plus court que celles ayant eu recours à un produit de contraste hydrosoluble, sans différence en termes de douleurs ressenties(5,6). Le mécanisme d’action du lipiodol repose probablement sur le flushing de la trompe ; son potentiel impact sur l’amélioration de la mobilité ciliaire de la trompe et de la réceptivité de l’endomètre doit être mieux évalué. Comment traiter l’hydrosalpinx ? L’âge, les symptômes, les antécédents gynécologiques et le caractère uni- ou bilatéral de l’hydrosalpinx orientent le choix de l’approche thérapeutique : salpingectomie ou salpingostomie. La reperméabilisation sera plus volontiers envisagée chez les femmes de moins de 35 ans, qui ont un faible risque de difficultés opératoires comme un risque d’adhérence, et pour lesquelles une reprise de la fertitlité spontanée est envisagée (pas d’autres difficultés de procréation). Les chances de grossesse spontanée seraient de 20 % à 1 an et de 25 % à 2 ans, sans différence selon le nombre de trompes atteintes(7). Les données de différentes études françaises suggèrent cependant un taux de grossesse spontanée d’autant plus faible que la sévérité de l’atteinte est élevée. Enfin, le taux de récidive de l’hydrosalpinx peut être élevé et atteindre 57 % par trompe traitée dans les 1 à 2 ans suivants(8), ce qui peut inciter à privilégier la salpingectomie en cas de faibles chances de grossesse spontanée. Cette dernière s'adresse plus volontiers aux femmes de plus de 40 ans qui présentent des douleurs pelviennes, une atteinte unilatérale et/ou sévère, des antécédents de grossesse extra-utérine ou qui ont une indication de FIV. L’étude française DEMETER suggère un succès identique de grossesse spontanée par salpingectomie ou par salpingostomie à 2 ans post-grossesse extra-utérine(9). De plus, la salpingectomie peut être plus volontiers envisagée si la réserve ovarienne est diminuée, ou après échec d’implantation constatée en FIV. Elle multiplie par deux les chances d’implantation comparativement à une FIV réalisée sur un hydrosalpinx non traité. En revanche, les données suggèrent que le geste soit maîtrisé pour limiter l’altération de la vascularisation et la réserve ovarienne, ce qui peut entraîner à défaut un risque de succès ultérieur de la procréation(10). Pathologies utérines et chirurgie hystéroscopique La chirurgie hystéroscopique mini-invasive peut améliorer la fertilité spontanée ou par procréation dans certains contextes cliniques : les polypes peuvent être réséqués par énergie mécanique ou bipolaire, certains ayant une localisation ou une taille qui rendent le geste délicat. Les données d’études randomisées sont rares, mais celles disponibles suggèrent l’amélioration du taux de grossesse versus biopsie via hystéroscopie diagnostique(11). La chirurgie permet aussi d’améliorer le taux de grossesse en cas de myome utérin de type 0 à 2. Les données relatives au type 3 sont plus complexes, d’autant que certains, voisins du type 2, peuvent poser des difficultés d’interprétation. Par ailleurs, les synéchies, causes d’infertilité, de fausse couche à répétition et d’endomètre fin, peuvent motiver une chirurgie hystéroscopique. Le taux de grossesse ultérieur serait de 52 % après un délai médian de 10 mois, selon une étude française menée chez les femmes ayant un désir de grossesse(12). Rappelons qu’à titre préventif, l’hystéroscopie diagnostique quelques semaines après une chirurgie hystéroscopique importante, embolisation ou capitonnage d’une hémorragie de la délivrance ou encore après curetage et aspiration répétée, peut également réduire le risque de synéchie. Restent deux indications : les isthmocèles de grande taille, symptomatiques ou associées à une communication péritonéale, les données étant moins probantes dans les autres cas, ainsi que certaines malformations utérines (utérus cloisonné, utérus en T, hypoplasique), qui peuvent bénéficier d’une plastie d’agrandissement pour obtenir une cavité triangulaire plus distensible. Le bénéfice de cette chirurgie en termes d’amélioration de la fertilité est moins bien établi dans les cas d’endomètre épaissis ou d’endomètre fin. D’après les communications de N. MASSIN (Créteil), A. WATRELOT (Lyon), P.-E. BOUET (Angers) et P. CAPMAS (Paris) - Paris Santé Femmes 2021 « Conserver les chances de procréation naturelle ».