Cancer de l’endomètre – Que retenir des nouvelles recommandations ?

La définition des groupes à risque évolue. Alors qu’en 2009 ceux-ci étaient établis sur des critères pronostiques histologiques pour le stade et le grade, avec la prise en compte de la présence ou non d’emboles 2016, l’année 2020 marque l’entrée de la biologie moléculaire et de l’immunohistochimie (IHC). Deux modifications importantes sont apparues : les types I et II ont disparu, remplacés par les types endométrioïdes et non endométrioïdes ; et la classification par grades passe de grade I, II, III à bas grade et haut grade. Les autres spécificités concernent l’évaluation du statut MMR et P53 en IHC et le POLE en biologie moléculaire. Quelle stratégie adopter face à ces nouveaux examens ? Faut-il d’abord réaliser le statut POLE en biologie moléculaire puis le statut MMR et P53 en IHC ? Ou bien faut-il faire le statut MMR et réserver le POLE au haut grade et chez les femmes jeunes ? Même si ces tests ne sont pas encore réalisés de façon routinière, une classification moléculaire pour tous les cancers de l’endomètre avec la recherche de la mutation POLE pour le haut risque, ainsi que la détermination du statut MMR chez toutes les patientes, quel que soit le type histologique, doivent être encouragées. Dès lors les groupes à risque peuvent être définis avec ou sans classification moléculaire. Dans tous les cas, il existe des modifications. En l’absence de classification moléculaire, on distingue les groupes : à bas risque, risque intermédiaire, risque intermédiaire haut et haut risque. Et à l’intérieur de ces groupes, les sous-populations ont été modifiées. Pour le groupe à bas risque, la présence de quelques emboles focaux est apparue. Dans le groupe à risque intermédiaire, en plus des embols focaux, sont apparus le stade I-A chez les endométrioïdes à haut risque (les anciens grades III) et les stades I-A intra muqueux sans infiltration endométriale chez les non-endométrioïdes. Les modifications pour le groupe à risque intermédiaire haut sont les suivantes : les types endométrioïdes de stade I avec des emboles sont maintenant dans ce groupe, quel que soit le grade ou l’infiltration endométriale ; et des stades II et stades I-B endométrioïdes de haut grade sont apparus. Le groupe à haut risque comporte maintenant les stades III IV R0 après chirurgie et les types non endométrioïdes qui ont plus d’infiltration endométriale. Ces modifications ont un impact sur la prise en charge des traitements adjuvants. Quoi de neuf pour la stratégie chirurgicale ? La stratégie chirurgicale est peu modifiée concernant l’utérus. L’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale reste l’option recommandée. Pour certains types non endométrioïdes (types séreux, carcinosarcomes et carcinomes indifférenciés), une stadification péritonéale avec une omentectomie infracolique est maintenant indiquée. Si la stadification péritonéale n’a pas été réalisée initialement, on peut réintervenir chirurgicalement chez les patientes faisant parie des groupes à risque intermédiaire haut ou à haut risque. Cette stadification est importante pour le choix du traitement adjuvant. Quelle est la place des traitements conservateurs ? Une femme sur cinq avec un cancer de l’endomètre est préménopausée et 5 % ont moins de 40 ans ; le pronostic est favorable avec plus de 90 % de survie à cinq ans. Rappelons que l’ablation des ovaires a pour but d’éviter une maladie métastatique ovarienne occulte et de diminuer la production face à ce cancer, en particulier concernant les types endométrioïdes. A contrario, cela expose aux complications d’une ménopause précoce. Le traitement conservateur des ovaires a peu changé. Il concerne les patientes âgées de moins de 45 ans qui ont un bas grade de type endométrioïde avec une infiltration de moins de 50 % (IA). La salpingectomie est toujours recommandée dans ce cadre. Les patientes qui ont une histoire familiale de cancer avec une suspicion ou une affirmation de mutation BRCA ou de syndrome de Lynch sont exclues. Quand est-il permis de conserver l’utérus en vue d’une grossesse ? Cela implique d’obtenir une rémission totale la plus longue possible, afin de permettre une grossesse sans impacter le pronostic. En 2020, la population cible n’a pas changé. Il s’agit des patientes jeunes en âge de procréer avec un cancer de l’endomètre de type endométrioïde de stade I-A, sans invasion endométriale de bas grade, sans adénopathie, sans lésion ovarienne et bien sûr sans contre-indication au traitement médical. La patiente doit comprendre et accepter le traitement et surtout le suivi. Ces femmes doivent être prises en charge dans des centres experts avec une consultation d’oncofertilité. À noter que les grades II de l’ancienne nomenclature sont possibles selon certains protocoles dans les centres experts. Les nouvelles recommandations spécifient qu’il faut faire une hystéroscopie avec des biopsies endométriales, et ne pas se contenter d’un curetage biopsique. Quel traitement médical proposer ? Le traitement médical est toujours basé sur les progestatifs : résection hystéroscopique associée aux progestatifs, acétate de médroxyprogestérone (400-600 mg/jour), acétate de (160-320 mg/jour) ou en option un DIU au lévonorgestrel associé aux progestatifs +/- analogues de GnRH. Un bilan par hystéroscopie et imagerie (échographie ou IRM) doit être réalisé après trois mois de traitement. Si le cancer a progressé (infiltration endométriale ou évolution vers un haut grade), il faut procéder à un traitement radical (hystérectomie totale). Si la réponse au traitement est partielle, il est possible de réévaluer la situation (par hystéroscopie ou imagerie) après trois mois supplémentaires de traitement. En l’absence de réponse, une hystérectomie avec ou sans annexectomie bilatérale est discutée avec la patiente. Si la femme a bien répondu au traitement et qu’elle a un projet de grossesse immédiat, elle est orientée en consultation de procréation médicalement assistée. En cas de réponse avec un projet de grossesse différé, le traitement médical est poursuivi avec une réévaluation par imagerie (soit échographie, soit IRM) tous les six mois. On ne réalisera une hystéroscopie que s’il y a une modification suspecte à l’imagerie ou des métrorragies. Après la grossesse, l’hystérectomie est discutée. Quelle voie d’abord chirurgicale choisir ? La chirurgie mini-invasive qui était possible dans les anciennes recommandations est maintenant préférée et cela même chez les patientes à haut risque. En cas de risque de rupture utérine par voie vaginale, il est conseillé de réaliser une mini-laparotomie avec endobag. Les stades II ou les atteintes métastatiques en dehors de l’utérus (sans que ce soit des III-C1 ou III-C2) sont des contre-indications relatives à la chirurgie mini-invasive. Lorsque la chirurgie mini-invasive n’est pas possible (ce qui est rare), la voie vaginale est proposée. Quid de la stadification ganglionnaire ? La question de la stadification ganglionnaire peut se poser quand la définition des groupes à risque n’a pu se faire qu’a posteriori. En effet il peut y avoir une discordance entre l’estimation du grading et de l’infiltration endométriale à l’imagerie et sur les biopsies préopératoires et les éléments retrouvés sur les pièces histologiques définitives. Et on a rarement les embols sur les copeaux de biopsie. Ce sont des patientes âgées avec des comorbidités. Or, la stadification ganglionnaire par lymphadectomie a des comorbidités (entre autres le lymphocèle et le lymphœdème) avec un bénéfice carcinologique incertain. Ainsi, la technique du ganglion sentinelle a une place élargie dans les nouvelles recommandations. Elle est proposée chez les patientes à bas risque et à risque intermédiaire. Quand il n’y a pas d’infiltration endométriale (I-A intramuqueux), cette procédure peut même ne pas être réalisée. Et dans les groupes à risque intermédiaire haut et à haut risque, une stadification ganglionnaire doit être faite et peut l’être par la technique du ganglion sentinelle. S’il y a échec de la procédure, un défaut de migration ou une absence de ganglion sentinelle retrouvé, il faut réaliser une lymphadectomie pelvienne. Concernant les modalités de la procédure de ganglion sentinelle, le vert d’indocyanine est maintenant recommandé. Il peut être réinjecté si le traceur n’a pas migré. Il est plus performant que la procédure colorimétrique (surtout par hémi-pelvis). Lorsqu’une stadification ganglionnaire par lymphadectomie doit être faite, elle sera réalisée au niveau pelvien et lombo-aortique infrarénal. Si un ganglion sentinelle métastatique a été retrouvé, il n’y a pas lieu de faire une lymphadectomie pelvienne en revanche une lymphadectomie lombo-aortique peut être envisagée. Elle peut être réalisée soit par imagerie type PET-scanner, soit par chirurgie. À noter qu’une adénopathie métastatique correspond soit une macrométastase soit une micrométastase ; pour le moment les cellules isolées n’ont pas de place prédéfinie dans les options thérapeutiques. Traitement adjuvant et nouveaux groupes à risque La nouvelle définition des groupes à risque impacte les choix de traitement adjuvant. Une surveillance est toujours proposée aux patientes à bas risque (en tenant compte des modifications intervenues dans ce groupe). La curiethérapie est indiquée chez les patientes à risque intermédiaire ; on peut se contenter d’une surveillance chez les femmes âgées de moins de 60 ans. Concernant les groupes à risque intermédiaire haut et à risque élevé, des discussions sont encore en cours pour déterminer l’apport de la biologie moléculaire et de l’IHC sur les choix en matière de thérapies adjuvantes. Les protocoles se complexifient de plus en plus en fonction du statut MMR, P53 ou POLE muté. Et pour le stade avancé, il n’y a pas de modification majeure par rapport à 2016. En conclusion, l’hystérectomie totale non conservatrice reste le traitement standard. Le traitement conservateur peut être proposé pour des patientes hyper-sélectionnées. La voie mini-invasive est préférable, et il y a désormais une vraie place pour la stadification ganglionnaire par procédure du ganglion sentinelle. La place de la biologie moléculaire et dans la décision thérapeutique se discutent au cas par cas et varient en fonction des centres et la réalité sur le terrain.