e-Direct HPV et cancers : hommes et femmes, tous concernés - Session Questions/Réponses

Quelle surveillance pour les femmes de plus de 65 ans ? Selon les recommandations, le dépistage du cancer du col de l’utérus s’arrête à l’âge de 65 ans. Si le test HPV est négatif à cette occasion, la patiente peut être rassurée et sortir du dépistage. Cette recommandation doit cependant être nuancée en pratique en fonction de l’activité sexuelle de la patiente. Avec l’augmentation de l’espérance de vie, l’activité sexuelle des femmes ne s’arrête souvent pas à 65 ans. Il revient au médecin d’évaluer chaque situation individuelle et de poursuivre le dépistage individuel s’il l’estime nécessaire. Les femmes porteuses de HPV oncogènes sont-elles à risque pour les hommes ? Oui, les femmes porteuses d’un HPV oncogène risquent effectivement de transmettre ce HPV à leur partenaire sexuel. Dans la majorité des cas, cependant, ce HPV sera éliminé naturellement en quelques mois par le système immunitaire du partenaire. Si ce dernier a une mauvaise immunité, il est toutefois possible qu’il développe une pathologie (cancer du pénis, de l’anus ou de l'oropharynx) : les conséquences potentielles chez le partenaire dépendent donc beaucoup de son immunité personnelle. Il n’y pas de dépistage ou d’examen systématique chez les hommes dans cette situation. Cependant, un examen du partenaire est particulièrement recommandé en cas de verrues génitales chez la femme, car celles-ci sont très contagieuses, et les traitements sont lourds. De même, en cas de récidive chez une femme déjà traitée pour une lésion génitale de grade élevé, il faudrait examiner le partenaire à la recherche d’une néoplasie intra-épithéliale du pénis (PIN) qui constituerait une réserve d’HPV à haut risque, qui pourrait être retransmise à la patiente. Enfin, en cas de craintes importantes ayant amené à l’interruption des rapports, l’examen du partenaire peut rassurer les couples, qui pourront retrouver une sexualité plus épanouissante. Peut-on vacciner une patiente suivie pour une lésion du col utérin (vaccination post-conisation) ? La vaccination n’est pas recommandée dans cette situation en France. Elle est bien tolérée, y compris chez les sujets ayant déjà eu une activité sexuelle. Cependant, il s’agit d’une vaccination « prophylactique » et donc, chez des sujets ayant déjà rencontré des HPV à haut risque oncogène et, a fortiori, ayant déjà été traités pour une lésion génitale, le taux d’efficacité de la vaccination n’est pas connu avec certitude. Il faut l’expliquer à la patiente. Il est possible que la vaccination diminue son risque de nouvelle infection mais sans certitude : la vaccination ne protège en effet pas contre tous les types d'HPV, ni contre des infections dues aux HPV déjà existantes au moment de la vaccination. Le dépistage en routine du cancer du col de l'utérus reste très important et doit se faire selon les recommandations locales. Quoi qu’il en soit, il faudra poursuivre la surveillance. Le frottis cervico-vaginal est-il un test fiable dans le dépistage du cancer du col ?   La cytologie de dépistage a permis d’éviter environ 70 % des cancers du col. Il reste néanmoins 20-25 % de frottis faux négatifs, c’est-à-dire l'existence de lésions alors que le frottis est normal. Le test HPV est beaucoup plus sensible et permet d’éviter les faux négatifs. Sa valeur prédictive négative est proche de 100 %. La positivité du test HPV implique la nécessité de surveiller la patiente. Quels sont, pour un médecin généraliste, les symptômes qui devraient faire évoquer un cancer des amygdales ? Et comment conduire l’examen clinique quand on n’est pas ORL ? Le patient consulte pour un symptôme localisé au fond de la gorge, par exemple une douleur ou une gêne sourde, persistante, latéralisée. La douleur, toujours située du même côté, peut irradier vers l’oreille et persister depuis plusieurs semaines. Le patient peut aussi ressentir comme un corps étranger coincé au fond de sa gorge. Tout symptôme pharyngé persistant, même indolore, nécessite d’être exploré par un examen approfondi de l’oropharynx. L’examen à la lampe frontale au moyen d’un abaisse-langue, comme peut le pratiquer un médecin généraliste au cabinet, ne suffit pas. Il faut impérativement adresser le patient à un ORL qui pratiquera une naso-fibroscopie et un examen attentif de l’ensemble des muqueuses. La découverte d’une masse cervicale persistante (un ou plusieurs adénopathies), pas forcément douloureuse constitue un autre signe d’appel des cancers de l’oropharynx. Comment expliquer l'augmentation des cancers de l'oropharynx entre 1999 et 2015 ? Depuis les années 1960-1970, marquées par la « libération sexuelle », la vie sexuelle des individus a changé. Il est devenu courant d’avoir plusieurs partenaires durant la vie, ce qui multiplie les risques de contracter une infection HPV et de développer une lésion de haut grade 20 à 30 ans plus tard. Par ailleurs, les pratiques sexuelles ont elles-mêmes évolué, comme le montrent les enquêtes qualitatives sur la vie amoureuse et sexuelle. Faudrait-il adresser chez l’ORL, les patients et leurs conjoints HPV+ ou avec des lésions des organes génitaux externes ? La rencontre avec des HPV est pratiquement inévitable au cours de la vie. Même s’il peut persister dans les muqueuses dans certains cas, dans l’immense majorité des cas, le virus est éliminé par le système immunitaire au bout d’un certain temps, et il n’y aura pas de lésion. Les lésions précancéreuses de l’oropharynx ne sont pas détectables, et sont donc non accessibles à un dépistage, et il n’est pas envisageable de faire un prélèvement au niveau de l’oropharynx pour rechercher la présence du virus, sachant qu’il sera majoritairement éliminé par la suite. Il faut rassurer les patientes mais les prévenir qu’elles devront consulter un ORL si un jour elles présentent des symptômes oropharyngés ou une adénopathie. De même, un petit saignement anal, sans rapport avec des hémorroïdes, doit alerter une patiente qui a été traitée pour une lésion de haut grade afin de consulter un spécialiste. Quels sont les critères diagnostiques de la papillomatose respiratoire ? Chez l’adulte, il s’agit principalement d’une dysphonie (« voix cassée »). Toute dysphonie traînante nécessite un examen du larynx par un ORL qui permettra de faire la distinction entre un cancer et une papillomatose laryngée. Chez l’enfant, les symptômes d’appel sont essentiellement des modifications de la voix, une toux chronique, une respiration sifflante, suivies assez rapidement par des difficultés respiratoires (dyspnée, encombrement). Comment rattraper le solde négatif des vaccins HPV lié au confinement ? Chez les individus les plus jeunes (11-14 ans au moment de l'initiation), seules 2 doses de vaccin sont nécessaires et le délai minimum entre la 1re et la 2e dose vaccinale est de 6 mois. La 2e dose permet d’allonger la durée de protection. L’important est de poursuivre le schéma vaccinal : même avec du retard, toute dose compte. La protection conférée par le vaccin dépend étroitement de l’âge de la primovaccination. Les enfants âgés de 9 à 15 ans ont une réponse immunitaire plus marquée que les individus plus âgés ; c’est pour cette raison que les schémas vaccinaux initiés chez les plus jeunes (11-14 ans) ne nécessitent que 2 doses. Si la 2e dose n’a pas pu être injectée dans les délais recommandés, le rattrapage pourra être fait sans risque ultérieurement. Qu'est-ce qu'on peut apprendre du modèle australien vis-à-vis de la vaccination ? Pourquoi ? Comment expliquer un tel succès ? En Australie, le programme vaccinal contre le HPV a débuté en 2007 avec la vaccination des filles ; il a été élargi aux garçons en 2013, dans le cadre d’un programme national. Le taux de couverture vaccinale y est très élevé (~ 80 %). La vaccination HPV y est largement coordonnée par les autorités locales, avec une grande confiance de la population envers ses institutions. Par ailleurs, elle est principalement réalisée en milieu scolaire, ce qui permet plus facilement de toucher une population adolescente qu’au cabinet médical : en effet, cette population est généralement en bonne santé et consulte peu, ce qui limite les possibilités d’aborder la vaccination HPV. Une autre possibilité pour viser à augmenter la couverture vaccinale HPV en France, serait de pouvoir mettre à disposition les doses de vaccins directement au cabinet médical, ce qui faciliterait le parcours vaccinal. Pour en savoir plus, découvrez le compte rendu de l'émission "HPV et cancers : hommes et femmes, tous concernés" LIRE LE COMPTE RENDU >>