La TEP au 18F-FDG dans les cancers du sein : pour quelle patiente, pour quels résultats ?

Bien que d’autres traceurs comme le 18F-fluoroestradiol ou le 89Zr trastuzumab aient fait l’objet d’études cliniques intéressantes, nous nous limiterons au 18F-FDG dont les indications sont aujourd’hui bien codifiées. S’il est classique de distinguer le bilan d’extension initial, la suspicion de récidive et la surveillance thérapeutique, ces situations sont en fait souvent imbriquées, en particulier le bilan d’extension initial et la surveillance thérapeutique. En effet, plus précisément en situation néo-adjuvante, la TEP FDG renseigne à la fois sur l’extension de la maladie, mais aussi sur la valeur de SUVmax de la lésion initiale, paramètre à partir duquel sera jugée ou non l’efficacité thérapeutique. Quelles indications ? La plupart des recommandations (Saint-Paul de Vence 2011(1), Inca 2012(2), la HAS(3) ou encore le National comprehensive cancer network(4)) recommandent un bilan d’extension pour les tumeurs localement avancées (cT3-T4 ou cN+) ou après chirurgie lorsqu’il existe un envahissement ganglionnaire macroscopique. Le bilan consiste en l’une des trois options au choix : - TEP-FDG, - scanner TAP et scintigraphie osseuse, - radiographie thoracique + échographie et scintigraphie osseuse. L’ordre et la place de la TEP vis-à-vis de l’imagerie conventionnelle ne sont pas établis, même si certaines études récentes soulignent la supériorité de la TEP sur l’imagerie conventionnelle : montrant la supériorité vis-à-vis de la radiographie de thorax échographie + scintigraphie osseuse(5) et sur le scanner TAP + scintigraphie osseuse(6). • Evaluation loco-régionale L’intérêt de la TEP FDG vis-à-vis du scanner est l’évaluation locorégionale : axillaire mais surtout mammaire interne (figure 1) avec une sensibilité de 85 % sur l’os où la métastase est visible au stade intra-médullaire avant la constitution d’une lyse ou d’une ostéocondensation. Le choix de telle ou telle stratégie thérapeuique sera guidé par l’accès au TEP qui reste encore insuffisamment disponible en France. Néanmoins, on sait aujourd’hui que la fixation du FDG dépend de la forme histologique (canalaire infiltrant > lobulaire infiltrant) et des sous-types phénotypiques (triples négatifs et HER 2 +++ supérieur à luminal A) ; on sera plus volontiers insistant à demander une TEP FDG pour les patientes présentant des tumeurs de type canalaire infiltrant triple négatif ou Cerb2 + avec Ki 67 élevé que pour les tumeurs luminal A, même si ces tumeurs peuvent également être parfaitement explorées en TEP (figures 2 et 3). Figure 1. Patiente adressée pour bilan d’extension d’un CCI SBR III, 23 mm en postiion externe (sous-type phénotypique non précisé). Forte fixation sur la tumeur (SUVmax = 25), pas de migration axillaire. Migration sur la CMI droite (SUVmax = 6,6). Figure 2. Patiente de 61 ans, lésion lobulaire 15 mm QSE gauche luminal A. Pas de fixation sur la lésion. Figure 3. TEP FDG motivé pour une tumeur du sein droit localement avancée luminal A. Foyer mammaire droit SUVmax = 7,3 adénopathies axillaires SUVmax = 7,3. Foyers hépatiques secondaires SUVmax = 6,2. Foyers osseux disséminés. SUVmax sur L4. • Evaluation de l’effet du traitement Le bilan d’extension initial effectué, l’examen sert de référence après une chimiothérapie néo adjuvante, en particulier après les 2 premiers cycles(7). L’étude Avataxher sur les tumeurs HER 2 +++ propose même un changement d’attitude après le premier cycle(8). Bien sûr, l’évaluation thérapeutique basée sur la modification des valeurs de SUV avant et après chimiothérapie implique la réalisation d’un TEP avant traitement ; trop d’examens sont encore demandés pour évaluer l’effet du traitement sans image de référence… (figures 4 et 5). Figure 4. Le 27 juillet 2012, patiente de 30 ans opérée le 10 juillet 2012 d’une lésion mammaire gauche avec GS négatif. Adressée car femme jeune avec tumeur triple négatif. Découverte d’un cancer du sein droit avec atteinte ganglionnaire massive. Figure 5. Même patiente que figure 4 revue le 19 octobre 2012. Patiente revue après 4 cycles de chimiothérapie (dernière le 5 octobre 2012). Disparition complète de l’activité métabolique mammaire et axillaire. • Suspicion de récidive Enfin, l’indication initiale de la TEP, c’est-à-dire la suspicion de récidive, reste toujours d’actualité puisque la sensibilité tous sites confondus est de 96 % avec une spécificité de 95 %(9). Les deux situations habituelles sont la recherche de récidive devant une élévation des marqueurs ou la caractérisation d’une image suspecte. Enfin, en cas de récidive avérée, la TEP est indiquée afin de réaliser un bilan lésionnel complet et en particulier vérifier si une localisation est unique ou non, ce qui peut modifier l’attitude thérapeutique(10) et procurer (comme dans le bilan d’extension initial) une imagerie de référence qui servira de base pour vérifier l’efficacité thérapeutique. L’évaluation thérapeutique est une indication classique de la TEP FDG, nous l’avons vu dans le bilan d’extension initial comme dans la récidive. C’est un outil d’évaluation précoce qui peut permettre de changer les protocoles de traitement en cas d’inefficacité constatée. D’un point de vue pratique La TEP FDG est un examen de routine simple et facile à réaliser. La patiente doit être à jeun depuis 6 heures. À son arrivée, une perfusion est posée et le FDG injecté (aucune allergie ni effet indésirable significatif). Un repos d’une heure doit être observé, puis la patiente est placée sous la caméra TEP pendant une quinzaine de minutes. L’examen demande donc en moyenne 2 heures de disponibilité. Le coût pour la société varie entre 750 et 800 €. L’irradiation de la patiente est autour de 12 mSv, ce qui est inférieur à un scanner TAP. En définitive, la TEP ne doit pas être proposée dans les stades 1 car le bénéfice est faible et il existe un risque de stress inutile, car « tout ce qui fixe n’est pas du cancer » et il est fréquent d’observer chez les femmes jeunes des fixations ovariennes liées à l’ovulation ou des foyers ganglionnaires inflammatoires. En revanche, dans les stades II, elle peut être indiquée surtout en cas de tumeurs triple négatif ou HER 2+++, surtout s’il s’agit de femmes jeunes. La TEP est recommandée dans les tumeurs localement avancées. Enfin, c’est l’examen de première intention en cas de récidive ou de suspicion de récidive si un bilan est souhaitable et, là encore, surtout s’il agit d’une tumeur triple négatif ou HER 2+++. Elle permet à la fois un bilan lésionnel complet et représente un outil de suivi thérapeutique.