Du bon usage des biopsies ganglionnaires

Prélèvement cutané Un prélèvement percutané (cytoponction ou biopsie) est un examen actuellement utilisé pour le diagnostic préopératoire d’une atteinte tumorale. En cas d’atteinte ganglionnaire prouvée par cytoponction ou biopsie, cela évite une procédure de ganglion sentinelle pour proposer un curage axillaire d’emblée dans 14 % à 26 % des cas sur une population N0 clinique. • Les prélèvements ganglionnaires axillaires percutanés ont une sensibilité de 75 % et une spécificité de 98,5 %. • Les intérêts de la biopsie sont multiples : – moins opérateur-dépendante : plus reproductible ; – moins de sous-estimation (FN) ; – intérêt de l’anatomopathologie : marqueurs de la tumeur = facteurs prédictifs de la réponse au traitement (grade, index Ki, RH, surexpression HER, immunomarquage). La biopsie ganglionnaire La microbiopsie utilise des aiguilles de taille 14 ou 16 gauges ; la macrobiopsie utilise des aiguilles de taille 7 à 10 gauges ; elle est moins usitée pour les ganglions, mais limite encore le nombre de faux négatifs quand elle est réalisable. La biopsie est reproductible, pose un diagnostic précis et compare l’aspect histologique du ganglion à celui de la biopsie mammaire. En cas de masse ACR4c ou ACR5, on peut commencer à biopsier le ganglion suspect puis la masse suspecte ou la biopsie de la masse et la cytoponction du ganglion. Il n’est pas nécessaire de disposer d’une histologie ganglionnaire puisque les facteurs pronostiques et prédictifs de réponse au traitement sont donnés sur la tumeur mammaire. Ainsi, on privilégie par défaut la biopsie de la tumeur et la cytoponction du ganglion, sauf si crainte de sous-estimation. En matière de traitement néo-adjuvant pour les masses de moins de 3 cm, il est parfois nécessaire de réaliser des études immunohistochimiques sur le ganglion, notamment HER2. Cela permet de conserver du matériel pour de futures études en génomique ou protéomique sur un matériel vierge de tout traitement. Attention si un traitement préalable par taxane a été prescrit, l’HER2 est non fiable. Adénopathie axillaire chez une patiente avec antécédent de cancer du sein Il est indispensable de disposer d’une histologie (biopsie ganglionnaire) pour affirmer le diagnostic de métastase de cancer mammaire, et évaluer les facteurs pronostiques et prédictifs de réponse au traitement. Il convient également d’envisager d’autres étiologies (lymphome folliculaire ou leucémie lymphoïde chronique chez les patientes âgées, métastase d’un autre cancer primitif). Dans ce cas, l’analyse anatomopathologique est indispensable pour : - affirmer le diagnostic de métastase de tumeur mammaire, - éliminer un autre diagnostic, - évaluer les facteurs pronostiques et prédictifs de la réponse au traitement. Au final, la biopsie mammaire ou la cytoponction échoguidée sont des outils diagnostiques ; l’histologie est indispensable lorsqu’il s’agit d’une tumeur volumineuse (traitement néo-adjuvant), lors d’une adénopathie axillaire chez une patiente aux antécédents de tumeur mammaire, ou pour une adénopathie axillaire sans primitif connu. Procédure générale (figures 1 et 2) Le bilan d’hémostase n’est pas systématique ; on préconise l’arrêt des antiagrégants si possible. Une explication de la procédure est nécessaire avec un accord de la patiente qui doit être rassurée. Cette dernière est installée confortablement en décubitus dorsal, bras en abduction derrière le cou et inclinée du côté opposé, genoux fléchis. Figure 1. Figure 2. Matériel utilisé. Matériel (figures 1 à 7) On utilise un pistolet automatique à court ou long débattement, ou semi-automatique (très faible épaisseur de sein, ganglions). Le matériel est récupéré sur cassettes et mis en flacon de formol. Concernant la cytoponction, on peut indifféremment réaliser un étalement sur lame ou la dilution du culot et de la seringue dans un flacon avec film monocouche : cette dernière technique permet de conserver le maximum de produit issu de la seringue (figure 8). Figure 3. Pistolet automatique. Figure 4. Désinfection, préparation. Figure 5. Anesthésie locale ; intérêt de l’injection sous-cutanée puis au-delà de la lésion. Figures 6 et 7. Microbiopsie percutanée échoguidée d’un ganglion axillaire à cortex épaissi. Figure 8. Microbiopsie d’une adénopathie axillaire : la microbiopsie ganglionnaire permet le diagnostic de métastase, le typage du cancer et d’éviter le ganglion sentinelle.