Chirurgie des petites lèvres

Deux motifs qui n’ont rien à voir   Une femme peut demander une plastie des petites lèvres pour une gêne fonctionnelle ou dans une démarche esthétique. En effet, dans certains cas, l’hypertrophie est telle qu’elle génère une gêne sexuelle (les petites lèvres doivent être manuellement écartées et maintenues pour autoriser la pénétration par exemple), une gêne pour l’hygiène ou une gêne dans la pratique de certains sports (équitation, cyclisme). Dans d’autres cas, complètement différents, la patiente pense avoir une vulve anormale, soit car elle a eu des remarques de son/ses partenaires, soit parce qu’elle se réfère à une « norme » qui peut être l’aspect vulvaire de ses amies ou, de manière plus discutable, l’aspect d’une vulve vue dans des revues ou des films pornographiques. C’est souvent dans ce dernier contexte que s’inscrit la demande des adolescentes. En effet, on estime que 30 % des jeunes de moins de 18 ans ont vu un film pornographique. Or, les actrices recrutées pour ces films sont volontairement choisies pour l’aspect infantile et peu développé de leur vulve, aspect qui ne reflète absolument pas la réalité et donne donc aux jeunes filles un idéal de vulve irréaliste. Le devoir du médecin est de bien analyser quelle est la nature du motif, car il est en effet potentiellement dommageable de réaliser une plastie des petites lèvres chez une jeune fille en pleine construction de l’image de soi, a fortiori quand sa vulve n’a rien d’anormal. Il n’existe pas de « norme » en termes de dimensions des lèvres ; en revanche, on pourra s’inspirer de l’article de J. Lloyd et coll.(1) pour expliquer aux patientes à quel point les dimensions peuvent être variables d’une femme à l’autre et démontrer aux adolescentes qu’il est normal que leur vulve change d’aspect à la puberté. Des techniques diverses   Dans ces plasties, il est important de tenter de restituer un aspect le plus habituel possible, tout en évitant les risques de cicatrisation douloureuse. Or, la région vulvaire est évidemment une région à risque en ce qui concerne la cicatrisation (chaleur, humidité, flore microbienne, frottements et autres contraintes physiques). Ainsi, les risques sont ceux d’hématome, abcès, désunion de suture et cicatrice vicieuse source de dyspareunie définitive. Ces risques, non exceptionnels, doivent être signalés dans le cadre du consentement éclairé(2). Dans les différentes séries, il apparaît que jusqu’à 7 % des femmes doivent être réopérées en raison d’une complication de ce type et que pas loin de 1 % gardent une dyspareunie. De multiples techniques existent, ce qui montre qu’aucune n’est parfaite. La technique la plus simple, et donc la moins risquée, comporte une simple résection de la portion excédentaire (nymphectomie). Les petites lèvres sont caractérisées visuellement par leur bord libre plus foncé. La continuité de cette coloration du bord se trouve interrompue par une résection simple. L’aspect définitif obtenu par cette résection simple fait perdre l’aspect naturel, mais simplifie les suites. Des techniques de plastie plus complexes avec réalisation de lambeaux aux dépens de la partie caudale ou de la partie céphalique de la petite lèvre ont été décrites et pourront être choisies en fonction de la forme de départ des petites lèvres. Le risque d’hématome postopératoire précoce est majoré par rapport à celui d’une simple nymphectomie, ainsi que le risque de désunion. Enfin, les cicatrices sont proches de l’introït et le risque de dyspareunie postopératoire est par conséquent augmenté. Pour une revue complète de ces techniques, on pourra consulter l’article de l’Encyclopédie médico-chirurgicale sur les malformations congénitales de la vulve(3). Des résultats mal évalués, des indications difficiles   La littérature manque actuellement d’études validant les résultats de cette chirurgie ; il n’existe en particulier pas d’étude sur le retentissement psychologique des nymphoplasties. Autant la question d’une indication fonctionnelle pour des petites lèvres de 10 cm ne se pose pas, autant parfois la décision d’accéder à une demande « limite » en termes de taille et à visée esthétique pure peut être difficile à prendre. Une évaluation psychologique professionnelle à la recherche d’une dysmorphophobie peut alors s’avérer prudente. Conclusion Devant la demande croissante de nymphoplastie, il est essentiel de raison garder et de ne pas se tromper dans les indications d’une chirurgie non dénuée de risques à long terme. L’information des patientes et la discussion avec elles sont absolument indispensables et permettront de récuser dans un nombre non négligeable de cas une chirurgie dont la demande est souvent injustifiée.