Dyspareunie orificielle : quelle est la place de la chirurgie ?

  Une malformation de l’hymen Elle doit être évoquée chez une jeune femme qui a des difficultés à l’insertion ou au retrait de tampons, et qui n’a jamais réussi à avoir des rapports sexuels avec pénétration complète. L’examen de l’hymen doit être pratiqué sur une patiente détendue, en lui montrant éventuellement ce que l’on fait à l’aide d’un miroir et en l’assurant qu’on n’insérera rien dans son vagin sans la prévenir. En effet, les malformations de l’hymen sont fréquemment accompagnées d’un important vaginisme réflexe, consécutif aux douleurs provoquées par les différentes tentatives d’insertion. Ce vaginisme empêche la visualisation correcte de l’hymen qui peut cependant être exposé soit en écartant les grandes lèvres, soit à l’aide d’un coton tige. Le traitement est chirurgical. La malformation de l’hymen est toujours isolée (pas d’association avec des malformations vaginales, utérines ni rénales).   • Le pont de l’hymen est habituellement découvert lors de l’incarcération du premier tampon, aisément introduit par l’un des deux orifices, mais difficile à enlever une fois imbibé (figure 1, A). La section d’un pont de l’hymen, lorsqu’il est grêle, peut se faire facilement sous anesthésie locale en consultation. Une anesthésie préalable avec la crème Emla® est obtenue en 10 minutes en zone muqueuse. L’anesthésie est complétée par l’injection d’une noisette de xylocaïne à chaque extrémité du pont, puis l’hémostase est assurée par un point à chaque extrémité au Vicryl 4/0. Le pont est ensuite sectionné entre les deux points (figures 1, A à E).   • Plus rarement, l’hymen est plus épais, et l’insertion des tampons et les rapports sexuels sont impossibles : hymen microperforé ou hymen charnu. Le/les pertuis peut(vent) être très petit(s) et difficile(s) à trouver à l’examen : il(s) est(sont) toujours sous le méat urétral. Le traitement repose sur les incisions radiaires de l’hymen, pratiquées en ambulatoire, sous anesthésie générale(1) (figures 2, A à C).   Les brides de la fourchette   • La dyspareunie orificielle est fréquente en post-partum, et est souvent multifactorielle (baisse physiologique de la libido et sécheresse vulvaire lors de l’allaitement, asthénie, difficultés d’adaptation du couple et/ou dépression post-natale, appréhension liée à une épisiotomie ou une déchirure de la fourchette). En cas de bride de la fourchette consécutive à une suture trop serrée, la périnéotomie médiane permet de régler le problème facilement (figures 3, A et B). La reprise des rapports sexuels en post-partum est souvent difficile. Rares sont les femmes qui ont repris une activité sexuelle à la visite post-natale de la 6e semaine post-partum. Elles sont souvent inquiètes de leur absence de désir ou de leur appréhension à la reprise de l’activité. Une fois rassurées par l’examen gynécologique et le début des séances de rééducation périnéale, elles reprennent une activité sexuelle qui peut se révéler parfois très douloureuse en raison de l’existence d’une bride de la fourchette. La patiente décrit, lors de la pénétration, une sensation de tension à l’entrée du vagin et de déchirure, parfois un saignement, et la sensation précise « d’avoir été recousue trop serrée ». Cette bride peut être très ténue ou au contraire plus épaisse. Elle rétrécit l’orifice vaginal (figures 4, A à C). En cas de bride ténue, la section peut être pratiquée au cabinet, sous anesthésie locale. En cas de bride plus importante, une périnéotomie médiane, pratiquée au bloc sous anesthésie locale ou neuroleptanalgésie, permet de récupérer un orifice vaginal de diamètre normal(2) (figures 5, A à E).   • Les brides de la fourchette peuvent aussi être consécutives à une dermatose vulvaire (lichen scléreux, lichen plan érosif) qui occasionne une synéchie de la partie postérieure des petites lèvres ou une synéchie vestibulaire étendue. Une fois la synéchie levée, le vagin est habituellement normal (sauf synéchie vaginale concomitante parfois associée au cours du lichen plan érosif). Les soins postopératoires sont fondamentaux dans la prévention du réaccolement (séparation digitale, vaseline, dermocorticoïdes) (figures 6, A à C).   Autres pathologies du vestibule ou de la fourchette   Toutes les pathologies chroniques ou récidivantes touchant le vestibule, la fourchette ou l’anneau hyménéal sont susceptibles de causer une dyspareunie orificielle, surtout si elles sont érosives ou fissuraires. Certaines lésions chroniques doivent être reconnues et biopsiées si nécessaire : lésions de néoplasie intraépithéliale, maladie de Paget, cancer de la vulve justifient un traitement spécifique qui peut consister en une exérèse chirurgicale avec marge (figures 7, A à C).   • La fissure mécanique de l’hymen est une pathologie peu connue mais très spécifique : elle est déclenchée par la distension de l’anneau hyménéal au moment de la pénétration et cause une douleur vive, localisée, accompagnée d’un petit saignement et de brûlures post-mictionnelles. Elle survient chez des patientes n’ayant jamais accouché par voie basse ; elle peut survenir secondairement au cours de la vie sexuelle, parfois à l’occasion d’un changement de partenaire. Elle cicatrise en quelques jours. Elle est souvent difficile à visualiser, cachée dans les replis de l’hymen. Elle est soupçonnée à l’interrogatoire et confirmée par l’examen clinique soigneux, dans les heures qui suivent un rapport sexuel douloureux, en étirant bien le vestibule. Elle peut guérir spontanément avec le temps, mais peut aussi justifier un traitement chirurgical : exérèse de la zone fissuraire et décharge par incisions radiaires de l’hymen (figures 8, A et B).   En pratique    La dyspareunie orificielle n’a pas toujours une cause psychogène. Il faut savoir analyser précisément l’histoire et rechercher une cause organique accessible à la chirurgie.   Points forts • Une malformation de l’hymen doit être systématiquement évoquée en cas de dyspareunie orificielle primaire, parfois précédée de difficulté à l’insertion ou au retrait de tampons. • Les malformations de l’hymen sont toujours isolées : il n’y a pas d’intérêt à rechercher une malformation utérine ou rénale associée. • Les brides de la fourchette (iatrogènes ou consécutives à une dermatose) sont facilement traitées par une périnéotomie médiane. • Toutes les pathologies, érosives ou fissuraires, chroniques ou récidivantes, du vestibule ou de la fourchette sont susceptibles d’occasionner une dyspareunie orificielle.